Warum Ärzte ihre Meinung nicht ändern
Scham ist der Hauptgrund. Patienten gegenüber zuzugeben, dass eine Behandlung unsicher war, wäre beschämend.
In den 1960er Jahren wurde von der University Group Diabetes ein großes randomisiert-kontrolliertes Programm durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten, dass Tolbutamid, zu dieser Zeit praktisch die einzige pharmazeutische Pille zur Senkung des Blutzuckers, mit einem signifikanten Anstieg der Mortalität bei Patienten verbunden war, die einen Myokardinfarkt entwickelten. Die offensichtliche Reaktion der medizinischen Gemeinschaft hätte Dankbarkeit sein sollen. Dies war ein klarer Beweis dafür, dass die Sicherheit in ihren klinischen Praktiken verbessert werden musste. Die Reaktion war jedoch keineswegs so. Sie umfasste Zweifel, Empörung und sogar rechtliche Schritte gegen die Untersucher. Die Kontroverse dauerte Jahre an.
Warum?
Ein wichtiger Hinweis tauchte kurz nach der Veröffentlichung der Studie auf der Jahrestagung der American Diabetes Association auf. Während der Diskussion stand ein Praktiker auf und sagte, er könne und wolle die Ergebnisse einfach nicht akzeptieren, weil das Eingeständnis gegenüber seinen Patienten, dass er eine unsichere Behandlung angewendet hatte, ihn in ihren Augen beschämen würde. Andere Beispiele solcher Reaktionen auf Verbesserungsbemühungen sind nicht schwer zu finden. Tatsächlich lässt sich argumentieren, dass Scham die universelle Schattenseite der Verbesserung ist. Schließlich bedeutet Verbesserung, dass, so gut Ihre Leistung auch gewesen sein mag, sie nicht so gut ist, wie sie sein könnte. Als solche hilft die Erfahrung von Scham zu erklären, warum Verbesserung, die ein „Kinderspiel“ sein sollte, im Allgemeinen ein so langsamer und schwieriger Prozess ist.
Was ist es an Scham, das den Umgang damit so schwierig macht? Neben Verlegenheit und Schuld ist Scham eine der Emotionen, die moralisches Verhalten motivieren. Aktuelles Denken legt nahe, dass Scham so verheerend ist, weil sie direkt den Kern der Identität einer Person trifft und sie sich bloßgestellt, minderwertig und erniedrigt fühlen lässt. Sie führt zu Vermeidung und Schweigen. Die enorme Macht der Scham zeigt sich in der Übernahme des Beschämens durch viele Menschenrechtsorganisationen als ihr Haupthebel für sozialen Wandel. Auf der Kehrseite liegt die offensichtliche soziale Zerstörungskraft von „schamlosem“ Verhalten. Trotz ihrer potenziellen Bedeutung im medizinischen Leben hat Scham in der medizinischen Literatur wenig Beachtung gefunden. Eine Suche nach dem Begriff Scham in Medline im November 2001 ergab nur 947 Referenzen von Millionen indexierten.
In gewisser Weise ist Scham der „Elefant im Raum“. Es ist etwas so Großes und Beunruhigendes, dass wir es nicht einmal sehen, obwohl wir immer wieder darauf stoßen. Eine wichtige Ausnahme dieser Blindheit gegenüber medizinischer Scham ist ein Artikel, der 1987 vom Psychiater Aaron Lazare veröffentlicht wurde und uns daran erinnerte, dass Patienten ihre Krankheiten häufig als Mängel, Unzulänglichkeiten oder Schwächen betrachten. Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte beinhalten eine potenziell demütigende physische und psychologische Bloßstellung. Patienten reagieren, indem sie das Gesundheitssystem meiden, Informationen zurückhalten, sich beschweren und klagen. Auch Ärzte können in medizinischen Begegnungen Scham empfinden, was laut Lazare zur Unzufriedenheit mit der klinischen Praxis beiträgt.
Tatsächlich scheint ein Großteil des extremen Leidens von Ärzten, die wegen Kunstfehler verklagt werden, eher auf Scham als auf finanzielle Verluste zurückzuführen zu sein. Eine große Sorge, die der Kontroverse über die obligatorische Meldung von medizinischen Fehlern zugrunde liegt, ist die Angst, sich zu schämen. Ärzte könnten in der Tat besonders anfällig für Scham sein, da sie sich selbst aufgrund ihres Perfektionismus für den Beruf ausgewählt haben. Die Anwendung von Beschämung als Bestrafung für Mängel und „moralische Fehler“, die von Medizinstudenten und Auszubildenden begangen werden, trägt weiter zur extremen Empfindlichkeit der Ärzte bei. Der Gesellschaft wird gelehrt, die Rolle des medizinischen Berufs zu verehren, und ein Fehler wird unter den Teppich gekehrt, um Scham zu vermeiden.
Welche Lehren können diejenigen, die an der Verbesserung der Qualität und Sicherheit der medizinischen Versorgung arbeiten, daraus ziehen?
Erstens erkennen Sie an, dass Scham eine starke Kraft ist, die Verbesserungen verlangsamt oder verhindert, und dass der Fortschritt bei der Verbesserung langsam sein wird, es sei denn, sie wird konfrontiert und bewältigt. Zweitens erkennen Sie an, dass Scham eine grundlegende menschliche Emotion ist, die nicht einfach verschwinden wird. Sobald diese Ideen verstanden sind, kann die Arbeit zur Minderung und Bewältigung von Scham gedeihen. Diese Arbeit ist seit einiger Zeit im Gange, wurde aber immer wieder Widerstand geleistet. Wir brauchen eine grundlegende Strategie zur Qualitätsverbesserung und erkennen an, dass medizinische Fehler ebenso sehr auf schlecht funktionierende Systeme wie auf inkompetente Praktiker zurückzuführen sind.
Wir müssen die Transformation der Medizin von einer Kultur der Schuldzuweisung zu einer Kultur der Sicherheit unterstützen. Qualitätsverbesserung ist ein weiteres mächtiges Werkzeug zur Bewältigung von Scham. Qualitäts- und Sicherheitsfragen aus dem Schatten zu holen, kann einen Teil des mit Scham verbundenen Stachels entfernen. Es ist wie das Stigma der psychischen Gesundheit. Je breiter diese Themen geteilt und offen diskutiert werden, desto weniger Scham. Hier kommen Berichte von öffentlichen Stellen und Zeitschriften wie Quality and Safety in Health Care ins Spiel. Eine solche Zeitschrift unterstützt drei Hauptelemente: Autonomie, Meisterschaft und Verbundenheit. Dies motiviert Menschen zum Lernen und zur Verbesserung, stärkt ihre Kompetenz und ihr Selbstwertgefühl und dient somit als Gegenmittel gegen Scham.
Frank Davidoff, British Medical Journal 2002; 324:623-624 16. März 2002 (bearbeitet für leichteres Lesen)