Evidenzbasierte Medizin
Arbeiten Ärzte nur nach Bauchgefühl?
Niemand behauptet, dass Medizin einfach ist. Wenn wir uns auf eines verlassen können sollten, dann darauf, dass Ärzte auf Evidenz und nicht auf bloßes Bauchgefühl zurückgreifen. Wir nehmen bestimmte Medikamente, weil uns gesagt wird, dass sie wirken. Wir unterziehen uns einer Operation, weil sie uns heilt, richtig? Vielleicht, vielleicht auch nicht.
Bei Medikamenten gibt es oft nur sehr wenige stichhaltige Beweise dafür, dass sie langfristig einen Unterschied in unserer Lebensqualität bewirken. Tatsächlich haben wir im Laufe der Jahre das Gegenteil gesehen. Uns wird gesagt, dass Medikamente getestet werden, um zu zeigen, dass sie sicher und wirksam sind, bevor sie von der FDA zugelassen werden. Der Nachteil klinischer Studien ist, dass es keine Studien aus der realen Welt sind. Nur weil ein Medikament statistisch zu einer signifikanten Verbesserung führt, garantiert dies nicht den gewünschten Effekt eines längeren, gesünderen Lebens für uns.
Ärzte müssen oft Rezepte auf der Grundlage von Glauben, Vorurteilen, finanziellen Anreizen oder sogar einer fundierten Vermutung ausstellen. Das sollte den meisten von uns zu denken geben. Die Tatsache, dass wir erkennen, wie sehr die Medizin ein Glücksspiel ist, mag eine gute Sache sein. Viele Ärzte sind zunehmend bestrebt, uns, ihren Patienten, die bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen, und erforschen die evidenzbasierte Medizin. Es erfordert Mut, eine harte, kalte und empirische Betrachtung dessen, was funktioniert und was nicht, und wie man zwischen beidem unterscheiden kann, zu erforschen und vorzunehmen.
Es reicht nicht aus, dass wir beweisen, dass beispielsweise ein bestimmter Bluttest oder eine CT-Untersuchung Krebs erkennt. Wir müssen auch wissen, ob eine Früherkennung dieses Krebses einen Unterschied in unserer Fähigkeit machen würde, auf die Behandlung anzusprechen, oder ob es lediglich bedeutet, dass wir zum gleichen Zeitpunkt sterben könnten, aber früher von unserer Krankheit erfahren würden, als wir es ohne den Test getan hätten. Allein der Stress einer Diagnose führt oft zu erheblichem emotionalen Leid.
Evidenzbasierte Medizin beinhaltet die Verwendung umfangreicher Studien und eines „Zeig-es-mir“-Skeptizismus, um solche Fragen zu beantworten. Sie wird an jeder medizinischen Fakultät in Nordamerika mit unterschiedlichem Erfolg gelehrt. Sie ist oft erfolgreich darin, einige der am meisten geschätzten Überzeugungen im Gesundheitswesen zu widerlegen. Zum Beispiel die Vorstellung, dass eine langfristige Hormonersatztherapie Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Frauen verhindert. Dies hat sich nicht nur als unwahr erwiesen, sondern einige der Hormonersatzmedikamente haben nach vielen Jahren Krebs verursacht.
Ein weiteres Beispiel ist, dass viele Ärzte Antiarrhythmika an jeden verabreichen, der nach einem Herzinfarkt einen unregelmäßigen Herzschlag aufweist. Ein solcher Zustand könnte schnell tödlich sein. Dann zeigte eine randomisierte Studie, dass Patienten mit einem nur milden Fall eines unregelmäßigen Herzschlags mit größerer Wahrscheinlichkeit starben, wenn sie das Medikament erhielten, als diejenigen, die es nicht bekamen. Viele Ärzte verschreiben jetzt umsichtiger, obwohl die Behandlung bei schweren Arrhythmien immer noch Leben retten kann.
Evidenzbasierte Medizin
Befürworter glauben, dass die evidenzbasierte Medizin noch viel weiter gehen kann. Wir könnten die Abhängigkeit von Expertenmeinungen reduzieren und die fehlerhaften Annahmen und sogar finanziellen Anreize, die vielen Entscheidungen zugrunde liegen, umstoßen.
„Das ist eine völlig neue Art, die Welt zu betrachten“, sagt Dr. Gordon Guyatt von der McMaster University in Hamilton, Ontario. Er prägte den Begriff „evidenzbasiert“ und ist ein Pionier der Bewegung. Medizin sollte schließlich ein personalisierter Dienst sein, der sich um die Einzigartigkeit jedes Patienten und die Fähigkeit des Arztes, die Behandlung entsprechend zu gestalten, dreht.
Dr. Mark Tonelli, ein Lungenfacharzt an der University of Washington in Seattle, sagt: „Ich mache mir Sorgen, eine Generation von Ärzten auszubilden, die nicht die anderen Fähigkeiten besitzen, die sie für die optimale Ausübung der Medizin benötigen.“ „Sie können wissenschaftliche Literatur lesen, die Statistiken verstehen, aber sie verstehen nicht, wie das ihre Behandlung des einzelnen Patienten vor ihnen beeinflussen sollte.“
Einige Versicherungsgesellschaften sind sehr aggressiv darin, evidenzbasierte Argumente zu nutzen, um die Zahlung für ungetestete Behandlungen zu verweigern, was ein Teufelskreis ist. Wie erstellt man die Evidenz, die die Versicherer fordern, wenn man das Ungetestete nicht testet? Was auch immer die Vorzüge der evidenzbasierten Medizin sein mögen, sie hatte einen holprigen Start. Als Guyatt sie in den 1990er Jahren zu fördern begann, nannte er sie „wissenschaftliche Medizin“, aber er lernte schnell, dass es hilfreich ist, den richtigen Slogan zu wählen, wenn man eine Revolution starten möchte.
Viele seiner Kollegen waren empört über die implizite Beleidigung ihrer Expertise. Er änderte es schnell in „evidenzbasiert“, und die Gemüter beruhigten sich. Guyatts Ideen ergänzten die Arbeit der Cochrane Collaboration; ein internationales Netzwerk von Forschern, Ärzten und anderen, das 1993 gegründet wurde, um das in der medizinischen Forschung gefundene Wissen systematisch zu sammeln und zu bewerten.
Die Organisation sichtet alle veröffentlichten wissenschaftlichen Studien zu einem bestimmten Thema, um ein Gefühl für das Fachgebiet zu bekommen. Die Gutachter berücksichtigen sorgfältig das Design der Forschung, um zu bestimmen, wie stark die Evidenz ist.
Guyatt und ein weiterer Mann, Dr. David Sackett, wollten noch einen Schritt weiter gehen, indem sie sicherstellten, dass Ärzte die gesammelten und bewerteten Beweise nutzten. Viele Ärzte tun genau das, aber es gab ein paar böse Überraschungen. Betrachten Sie den Fall von Dr. Daniel Merenstein, einem Facharzt für Allgemeinmedizin, der in evidenzbasierter Praxis ausgebildet wurde. 1999 untersuchte Merenstein einen gesunden 53-jährigen Mann, der keine Anzeichen von Prostatakrebs zeigte.
Wie er es gelernt hatte, erklärte Merenstein seinem Patienten, dass es Vor- und Nachteile eines Bluttests auf prostataspezifisches Antigen (PSA) gibt. Der Test führt zu einer Früherkennung von Prostatakrebs, aber auch zu unnötigen Biopsien und sogar Behandlungen. Mit all den damit verbundenen Risiken von Impotenz und Inkontinenz, für einen Krebs, der möglicherweise sehr langsam gewachsen wäre. Bei aggressiven Prostatakrebsen gibt es wenig Evidenz dafür, dass eine Früherkennung einen Unterschied macht, ob die Behandlung Ihr Leben retten kann. Infolgedessen wurde bei dem Patienten kein PSA-Test durchgeführt.
Leider wurde einige Jahre später bei dem Patienten ein sehr aggressiver und unheilbarer Prostatakrebs festgestellt. Er verklagte Merenstein, weil er keinen PSA-Test angeordnet hatte, und eine Jury gab ihm Recht, obwohl es keine Beweise dafür gab, dass dies einen Unterschied gemacht hätte. Die meisten Ärzte gaben an, die Debatte ignoriert und den Test angeordnet zu haben. Obwohl Merenstein nicht haftbar gesprochen wurde, wurde das Ausbildungsprogramm, das ihn ausgebildet hatte, auf 1 Million Dollar verklagt.
Selbst Verfechter einer evidenzbasierten Praxis erkennen an, dass der Ansatz Grenzen hat. „Manche Dinge können in randomisierten Studien nicht getestet werden, und manche Dinge sind so offensichtlich, dass sie es nicht brauchen“, sagt Dr. Paul Glasziou, Direktor des Zentrums für evidenzbasierte Medizin in Oxford, England.
Es gab noch nie randomisierte Studien, die gezeigt hätten, dass elektrische Schocks bei einem nicht schlagenden Herzen mehr Leben retten als gar nichts zu tun. Die Gabe von Antibiotika zur Behandlung von Lungenentzündung wurde aus wissenschaftlicher Sicht noch nie streng getestet. Jedem ist jedoch klar, dass Antibiotika wirken können, wenn man eine bakterielle Lungenentzündung überleben möchte. „Am wichtigsten sind randomisierte Studien dort, wo man versucht, eine langfristige Erkrankung wie einen Schlaganfall oder Krebs zu beeinflussen“, sagt Glasziou.
Schließlich ist die Definition von evidenzbasierter Medizin selbst ein bewegliches Ziel. Ärzte, die ihren weiblichen Patienten rieten, eine Hormonersatztherapie zur Vorbeugung von Herzproblemen zu nehmen, praktizierten eine Art evidenzbasierte Medizin. Die damals beste verfügbare Evidenz waren Beobachtungsstudien und Ähnliches, die einen Nutzen nahelegten.
Als eine randomisierte kontrollierte Studie das Gegenteil zeigte, änderte sich der Rat natürlich. Trotzdem bestreiten nur wenige, dass der Trend in der Medizin zunehmend durch Daten geleitet, wenn nicht sogar bestimmt wird; eine Idee, die sich auch auf andere Bereiche des medizinischen Feldes ausbreitet.
Evidenzbasierte Praxis wird heute in der Krankenpflege, der allgemeinen Bildung und sogar in der Philanthropie gelehrt. In der Medizin wird die Praxis die größte emotionale Wirkung haben. Alle Patienten würden wahrscheinlich davon profitieren, wenn ihre Ärzte über die neuesten Daten auf dem Laufenden wären, aber keiner würde davon profitieren, auf einen dieser statistischen Punkte reduziert zu werden. „Man muss eine gute Anamnese erheben und eine körperliche Untersuchung durchführen können“, sagt Guyatt. „Und man muss ein Verständnis für die Werte und Präferenzen der Patienten haben.“ So sehr sich manche Ärzte auch etwas anderes wünschen mögen, es steckt immer noch genauso viel Kunst in der Medizin wie Wissenschaft.
