Tod durch Medizin: Anhang
OFFICE OF TECHNOLOGY ASSESSMENT (OTA)
Gesundheitstechnologie und ihre Bewertung in acht Ländern, 1995.
Allgemeine Fakten
1. Im Jahr 1990 betrug die Lebenserwartung in den USA 71,8 Jahre für Männer und 78,8 Jahre für Frauen, was zu den niedrigsten Werten in den Industrieländern gehörte.
2. Die Säuglingssterblichkeitsrate im Jahr 1990 betrug 9,2 pro 1.000 Lebendgeburten. Dies lag in der unteren Hälfte der Verteilung unter allen Industrieländern. (OTA kommentiert die Frustration über schlechte Statistiken und hohe Gesundheitsausgaben.)
3. Der Gesundheitszustand korreliert mit dem sozioökonomischen Status.
4. Die Gesundheitsversorgung ist nicht universell.
5. Die Gesundheitsversorgung basiert auf dem freien Marktsystem ohne festes Budget oder Beschränkungen der Expansion.
6. Das Gesundheitswesen machte 14 % des US-Bruttosozialprodukts aus, was 1993 über 800 Milliarden US-Dollar betrug.
7. Die Bundesregierung betreibt keine zentrale Planung. Sie ist der Hauptabnehmer von Gesundheitsleistungen für ältere Menschen und einige arme Menschen.
8. Die Amerikaner sind mit ihrem Gesundheitssystem weniger zufrieden als die Menschen in anderen Industrieländern.
9. Die US-amerikanische Medizin ist auf teure Medizintechnik spezialisiert. Einige große US-Städte verfügen über mehr MRT-Scanner als die meisten Länder.
10. Enorme öffentliche und private Investitionen in medizinische Forschung und pharmazeutische Entwicklung treiben dieses „technologische Wettrüsten“ voran.
11. Alle Bemühungen, die technologische Entwicklung im Gesundheitswesen einzudämmen, stoßen auf Widerstand von politischen Entscheidungsträgern, die negative Auswirkungen auf die medizinisch-technische Industrie befürchten.
Krankenhäuser
12. Im Jahr 1990 gab es: 5.480 Akutkrankenhäuser, 880 Spezialkliniken (psychiatrisch, Langzeitpflege, Reha) und 340 Bundeskrankenhäuser (Militär, Veteranen und Ureinwohner) mit 2,7 Krankenhäusern pro 100.000 Einwohner.
13. Im Jahr 1990 betrug die durchschnittliche Verweildauer für jährlich 33 Millionen Aufnahmen 9,2 Tage. Die Bettenbelegungsrate lag bei 66 %. Die Verweildauern waren kürzer und die Aufnahmeraten niedriger als in anderen Ländern.
14. Im Jahr 1990 gab es 615.000 Ärzte, 2,4 pro 1.000; 33 % waren Hausärzte (Familienmedizin, Innere Medizin und Pädiatrie) und 67 % waren Spezialisten.
15. Im Jahr 1991 betrugen die staatlichen Ausgaben für das Gesundheitswesen 81 Milliarden US-Dollar.
16. Die gesamten Gesundheitsausgaben beliefen sich 1991 auf 752 Milliarden US-Dollar, ein Anstieg gegenüber 70 Milliarden US-Dollar im Jahr 1950. Die Ausgaben pro Kopf verfünffachten sich.
17. Gründe für erhöhte Gesundheitsausgaben:
a. Die hohen Kosten der defensiven Medizin, mit einer Eskalation der Leistungen allein zur Vermeidung von Klagen wegen Kunstfehlern.
b. Die US-Gesundheitsversorgung, die auf defensiver Medizin basiert, kostet laut einer Quelle fast 45 Milliarden US-Dollar pro Jahr oder etwa 5 % der gesamten Gesundheitsausgaben.
c. Die Verfügbarkeit und der Einsatz neuer Medizintechnologien haben laut vielen Analysten am meisten zu den gestiegenen Gesundheitsausgaben beigetragen. Die OTA räumt ein, dass diese Kosten unmöglich zu quantifizieren sind.
18. Die Gründe, warum staatliche Versuche zur Kontrolle der Gesundheitskosten gescheitert sind:
a. Marktstimulation und Gewinnorientierung bei der Finanzierung und Organisation des Gesundheitswesens, einschließlich privater Versicherungen, Krankenhaussysteme, ärztlicher Leistungen sowie der Arzneimittel- und Medizinprodukteindustrie.
b. Expansion ist das Ziel der freien Marktwirtschaft.
Gesundheitsbezogene Forschung und Entwicklung
19. Die USA geben mehr für Forschung und Entwicklung aus als jedes andere Land.
20. 1989 gab die Bundesregierung 9,2 Milliarden US-Dollar aus; die US-Industrie gab weitere 9,4 Milliarden US-Dollar aus.
21. Zwischen 1983 und 1992 stiegen die gesamten nationalen Ausgaben für Forschung und Entwicklung um 50 %.
22. Die NIH erhält etwa die Hälfte der staatlichen Finanzierung.
23. Die NIH gab mehr für Grundlagenforschung (4,1 Milliarden US-Dollar im Jahr 1989) als für klinische Studien medizinischer Behandlungen an Menschen (519 Millionen US-Dollar im Jahr 1989) aus.
24. Die meisten Studien bewerten neue Behandlungsprotokolle für Krebs und neue Behandlungen für Komplikationen von AIDS und untersuchen keine bestehenden Behandlungen, obwohl die Wirksamkeit vieler davon unbekannt und umstritten ist.
25. Die NIH hatte 1990 gerade erst mit Metaanalysen und Kosten-Wirksamkeits-Analysen begonnen.
Pharma- und Medizinprodukteindustrie
26. Etwa zwei Drittel des Budgets der Industrie von 9,4 Milliarden US-Dollar flossen in die Arzneimittelforschung; das verbleibende Drittel wurde von den Geräteherstellern ausgegeben.
27. Zusätzlich zu Forschung und Entwicklung gab die Medizinindustrie 24 % des Gesamtumsatzes für die Produktwerbung und nur 15 % des Gesamtumsatzes für die Entwicklung aus.
28. Die gesamten Marketingausgaben beliefen sich 1990 auf über 5 Milliarden US-Dollar.
29. Viele Produkte bieten keinen Vorteil gegenüber bestehenden Produkten.
30. Öffentliche und private Gesundheitskonsumenten kaufen diese Produkte.
31. Wenn die Gesundheitsausgaben als Problem wahrgenommen werden, verschärft eine hochprofitable Pharmaindustrie das Problem.
Kontrolle der Gesundheitstechnologie
32. Die FDA gewährleistet die Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln, Biologika und Medizinprodukten.
33. Die FDA berücksichtigt keine Therapiekosten.
34. Die FDA berücksichtigt die Wirksamkeit einer Therapie nicht.
35. Die FDA vergleicht ein Produkt nicht mit den derzeit auf dem Markt befindlichen Produkten.
36. Die FDA berücksichtigt keine nicht-medikamentösen Alternativen für ein gegebenes klinisches Problem.
37. Die Entwicklung eines neuen Medikaments kostet 200 Millionen US-Dollar, um es auf den Markt zu bringen. AIDS-Medikamenten-Interessengruppen erzwangen neue Vorschriften, die den Zulassungsprozess beschleunigen.
38. Solche Medikamente sollten strengeren Anforderungen an die Überwachung nach der Markteinführung unterliegen. Doch bis 1995 waren diese Bestimmungen noch nicht in Kraft getreten.
39. Viele argumentieren, dass Reduzierungen der Prüfungen vor der Zulassung von Medikamenten die Möglichkeit erheblicher unentdeckter Toxizitäten eröffnen.
Bewertung von Gesundheitstechnologien
40. Das Versäumnis, Technologie zu evaluieren, war ein Schwerpunkt eines OTA-Berichts von 1978 mit Beispielen vieler gängiger medizinischer Praktiken, die durch begrenzte veröffentlichte Daten gestützt wurden. (10–20 %)
41. Im Jahr 1978 gründete der Kongress das National Center for Health Care Technology (NCHCT), um Medicare und Medicaid zu beraten.
42. Mit einem Jahresbudget von 4 Millionen US-Dollar veröffentlichte das NCHCT drei umfassende Bewertungen hochprioritärer Technologien und gab etwa 75 Empfehlungen zur Kostenübernahme an Medicare.
43. Das NCHCT wurde 1981 vom Kongress geschlossen – ein politisches Opfer. Der Ärzteverband lehnte es von Anfang an ab. Die AMA sagte 1981 vor dem Kongress aus, dass „klinische Politikanalysen und Beurteilungen besser – und verantwortungsvoll – innerhalb des Ärzteverbandes getroffen werden. Die Bewertung von Risiken und Kosten sowie von Vorteilen ist seit Jahrzehnten zentral für die Ausübung eines guten medizinischen Urteils.“
44. Die Lobby der Medizingeräteindustrie lehnte ebenfalls die staatliche Aufsicht durch das NCHCT ab.
Beispiele für mangelhaftes Management im Gesundheitswesen
1. Behandlungen von koronarer Herzkrankheit
45. Seit den frühen 1970er Jahren ist die Zahl der Koronararterien-Bypass-Operationen (CABGS) ohne staatliche Regulierung und ohne klinische Studien rapide gestiegen.
46. Die Angioplastie bei Ein-Gefäß-Erkrankungen wurde 1978 eingeführt. Die erste veröffentlichte Studie zur Angioplastie versus medikamentöser Behandlung erschien 1992.
47. Die Angioplastie führte nicht, wie beworben, zu einer Reduzierung der Anzahl der CABGS.
48. Beide Verfahren nehmen jedes Jahr zu, da die Patientenpopulation älter und kränker wird.
49. Die Häufigkeit der Anwendung ist bei weißen Patienten und bei Patienten mit privater Krankenversicherung höher, und es gibt große Unterschiede in verschiedenen geografischen Regionen. Solche Fakten deuten darauf hin, dass die Anwendung dieser Verfahren auf nicht-klinischen Faktoren beruht.
50. Zum Zeitpunkt dieses Berichts, 1995, hatte das NIH-Konsensusprogramm die CABGS seit 1980 nicht mehr bewertet und die Angioplastie noch nie.
51. RAND-Forscher bewerteten 1990 CABGS in New York. Sie überprüften 1.300 Eingriffe und fanden heraus, dass 2 % unangemessen, 90 % angemessen und 7 % unsicher waren. Bei 1.300 Angioplastien waren 4 % unangemessen und 38 % unsicher. Mithilfe der RAND-Methoden bewertete ein Gremium britischer Ärzte doppelt so viele Eingriffe als „unangemessen“ wie ein US-Gremium, das dieselben klinischen Fälle bewertete. Die New Yorker Zahlen sind fraglich, da der Staat New York die Anzahl der Operationszentren begrenzt und das Pro-Kopf-Angebot an Herzchirurgen in New York etwa die Hälfte des nationalen Durchschnitts beträgt.
52. Die geschätzten Fünfjahreskosten betragen 33.000 US-Dollar für Angioplastie und 40.000 US-Dollar für CABGS. Die Angioplastie senkte also die Kosten nicht. Dies lag an den hohen Misserfolgsraten der Angioplastie.
2. Computertomographie CT
53. Der erste CT-Scanner in den USA wurde 1973 in der Mayo Clinic installiert. 1992 betrug die Anzahl der einsatzbereiten CT-Scanner 6.060. Zum Vergleich: 1993 gab es in Kanada 216 CT-Geräte.
54. Es gibt wenig Informationen darüber, wie CT-Scans den Patientenausgang verbessern oder beeinflussen.
55. In einigen Institutionen waren bis zu 90 % der durchgeführten Scans negativ.
56. Eine Zulassung durch die FDA war für CT-Scanner nicht erforderlich. Es war kein Nachweis der Sicherheit oder Wirksamkeit erforderlich.
3. MRT
57. Das erste MRT wurde 1978 in Großbritannien eingeführt; der erste US-Scanner 1980. Bis 1988 gab es 1.230 Geräte; bis 1992 zwischen 2.800 und 3.000.
58. Eine definitive Überprüfung, die 1994 veröffentlicht wurde, fand weniger als 30 Studien von 5.000, die prospektive Vergleiche der diagnostischen Genauigkeit oder der therapeutischen Wahl waren.
59. Das American College of Physicians bewertete MRT-Studien und stufte 13 von 17 Studien als „schwach“ ein – was das Fehlen jeglicher Studien zu therapeutischen Auswirkungen oder Patientenergebnissen bedeutet.
60. Die OAT kommt zu dem Schluss: „Es ist offensichtlich, dass Krankenhäuser, ärztliche Unternehmer und Hersteller von Medizinprodukten MRT und CT als Güter mit hohem Gewinnpotenzial betrachtet haben, und die Entscheidungsfindung über den Erwerb und die Nutzung dieser Verfahren wurde stark von diesem Ansatz beeinflusst. Klinische Bewertung, angemessene Patientenauswahl und die Anpassung des Angebots an den legitimen Bedarf könnten als zweitrangige Kräfte angesehen werden.“
4. Laparoskopische Chirurgie
61. Die laparoskopische Cholezystektomie wurde Ende 1989 auf einem Treffen einer professionellen chirurgischen Gesellschaft vorgestellt. 1992, fünf Jahre nach ihrer Einführung, wurden 85 % aller Cholezystektomien laparoskopisch durchgeführt.
62. Damit verbunden war ein Anstieg der durchgeführten Cholezystektomien um 30 %.
63. Aufgrund des erhöhten Volumens der Gallenblasenoperationen stiegen die Gesamtkosten zwischen 1988 und 1992 um 11,4 %, trotz eines Rückgangs der durchschnittlichen Kosten pro Operation um 25,1 %.
64. Die Sterblichkeitsrate bei Gallenblasenoperationen sank auch nicht infolge des geringeren Risikos, da so viele mehr durchgeführt wurden.
65. Als schließlich Studien zu abgeschlossenen Fällen durchgeführt wurden, zeigten die Ergebnisse, dass die laparoskopische Cholezystektomie mit einer verkürzten stationären Verweildauer, geringeren Schmerzen und einer kürzeren Phase eingeschränkter Aktivität verbunden war. Es gab jedoch erhöhte Raten von Verletzungen der Gallengänge und größerer Gefäße und einen Hinweis darauf, dass diese Raten bei Menschen mit akuter Cholezystitis schlechter waren. Es gab immer noch keine klinischen Studien, um dieses Problem zu klären.
66. Die Patientennachfrage, angeheizt durch erhebliche Medienaufmerksamkeit, war eine wichtige Kraft bei der Förderung der schnellen Einführung.
67. Das Video, das das Verfahren 1989 einführte, wurde vom Hauptproduzenten laparoskopischer Geräte hergestellt.
68. Ärzte erhielten zweitägige Schulungsseminare, bevor sie die Operation an Patienten durchführten.
Säuglingssterblichkeit
69. Im Jahr 1990 belegten die USA mit einer Rate von 9,2 Todesfällen pro 1.000 Lebendgeburten den vierundzwanzigsten Platz bei der Säuglingssterblichkeit unter 38 Industrieländern.
70. Die Säuglingssterblichkeit bei schwarzen US-Bürgern liegt bei 18,6 pro 1.000 Lebendgeburten und bei weißen bei 8,8.
Mammographie zur Brustkrebsvorsorge
71. Über Mammographie-Screening bei Frauen unter 50 Jahren wurde schon immer debattiert.
72. 1992 zeigte die kanadische nationale Brustkrebsstudie mit 50.000 Frauen, dass die Mammographie keinen Einfluss auf die Sterblichkeit bei jüngeren Frauen im Alter von 40-50 Jahren hatte.
73. Das National Cancer Institute (NCI) weigerte sich, seine Empfehlungen zur Mammographie zu ändern.
74. Die American Cancer Society beschloss, weitere Studien zur Mammographie abzuwarten.
75. Dann, im Dezember 1993, kündigte das NCI an, dass Frauen über 50 routinemäßig alle ein bis zwei Jahre ein Screening erhalten sollten, jüngere Frauen jedoch keinen Nutzen von einer Mammographie hätten.
Zusammenfassung
76. Das OTA kam zu dem Schluss: „Es gibt keine Mechanismen, die die Verbreitung von Technologien unabhängig von ihrem klinischen Wert einschränken könnten.“
Kurz nach diesem Bericht wurde das OTA aufgelöst.
