Muerte por la Medicina: Apéndice
OFICINA DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA (OTA)
Tecnología de la Salud y su Evaluación en Ocho Países, 1995.
Datos Generales
1. En 1990, la esperanza de vida en EE. UU. era de 71.8 años para hombres y 78.8 para mujeres, una de las más bajas entre los países desarrollados.
2. La tasa de mortalidad infantil en 1990 fue de 9.2 por cada 1,000 nacidos vivos. Esto se encontraba en la mitad inferior de la distribución entre todos los países desarrollados. (La OTA comenta sobre la frustración de las malas estadísticas y el alto gasto en atención médica).
3. El estado de salud está correlacionado con el estatus socioeconómico.
4. La atención médica no es universal.
5. La atención médica se basa en el sistema de libre mercado sin un presupuesto fijo ni limitaciones a la expansión.
6. La atención médica representa el 14% del PNB de EE. UU., que superó los 800 mil millones de dólares en 1993.
7. El gobierno federal no realiza una planificación central. Es el principal comprador de atención médica para personas mayores y algunas personas pobres.
8. Los estadounidenses tienen un nivel de satisfacción con su sistema de atención médica más bajo que las personas de otros países desarrollados.
9. La medicina estadounidense se especializa en tecnología médica costosa. Algunas de las principales ciudades de EE. UU. tienen más escáneres de resonancia magnética que la mayoría de los países.
10. La enorme inversión pública y privada en investigación médica y desarrollo farmacéutico impulsa esta "carrera armamentística tecnológica".
11. Cualquier esfuerzo por restringir los desarrollos tecnológicos en la atención médica es rechazado por los formuladores de políticas preocupados por los impactos negativos en las industrias de tecnología médica.
Hospitales
12. En 1990 había: 5,480 hospitales de cuidados agudos, 880 hospitales especializados (psiquiátricos, de cuidados a largo plazo, de rehabilitación) y 340 hospitales federales (militares, de veteranos y de nativos americanos) que proporcionaban 2.7 hospitales por cada 100,000 habitantes.
13. En 1990, la duración promedio de la estancia para un total anual de 33 millones de ingresos fue de 9.2 días. La tasa de ocupación de camas fue del 66%. La duración de las estancias fue más corta y las tasas de ingreso más bajas que en otros países.
14. En 1990 había 615,000 médicos, 2.4 por cada 1,000; el 33% eran de atención primaria (medicina familiar, medicina interna y pediatría) y el 67% eran especialistas.
15. En 1991, el gasto gubernamental en atención médica fue de 81 mil millones de dólares.
16. El gasto total en atención médica fue de 752 mil millones de dólares en 1991, un aumento con respecto a los 70 mil millones de dólares en 1950. El gasto creció cinco veces per cápita.
17. Razones del aumento del gasto en atención médica:
a. El alto costo de la medicina defensiva, con una escalada en los servicios únicamente para evitar litigios por mala práctica.
b. La atención médica de EE. UU. basada en la medicina defensiva cuesta casi 45 mil millones de dólares al año, o alrededor del 5% del gasto total en atención médica, según una fuente.
c. La disponibilidad y el uso de nuevas tecnologías médicas han contribuido más al aumento del gasto en atención médica, argumentan muchos analistas. La OTA admite que estos costos son imposibles de cuantificar.
18. Las razones por las que los intentos del gobierno de controlar los costos de la atención médica han fracasado:
a. La participación de incentivos de mercado y el afán de lucro en la financiación y organización de la atención médica, incluyendo seguros privados, sistema hospitalario, servicios médicos e industrias farmacéuticas y de dispositivos médicos.
b. La expansión es el objetivo de la libre empresa.
Investigación y Desarrollo Relacionados con la Salud
19. EE. UU. gasta más que cualquier otro país en I+D.
20. El gobierno federal gastó 9.2 mil millones de dólares en 1989; las industrias de EE. UU. gastaron 9.4 mil millones de dólares adicionales.
21. Hubo un aumento del 50% en los gastos nacionales totales de I+D entre 1983 y 1992.
22. Los NIH reciben aproximadamente la mitad de la financiación gubernamental.
23. Los NIH gastaron más en investigación básica (4.1 mil millones de dólares en 1989) que en ensayos clínicos de tratamientos médicos en humanos (519 millones de dólares en 1989).
24. La mayoría de los ensayos evalúan nuevos protocolos de tratamiento del cáncer y nuevos tratamientos para complicaciones del SIDA y no estudian tratamientos existentes, aunque la eficacia de muchos de ellos es desconocida y cuestionada.
25. En 1990, los NIH acababan de comenzar a realizar meta-análisis y análisis de costo-efectividad.
Industria Farmacéutica y de Dispositivos Médicos
26. Aproximadamente dos tercios del presupuesto de 9.4 mil millones de dólares de la industria se destinaron a la investigación de medicamentos; el tercio restante fue gastado por los fabricantes de dispositivos.
27. Además de I+D, la industria médica gastó el 24% de las ventas totales en la promoción de sus productos y solo el 15% de las ventas totales en desarrollo.
28. Los gastos totales de marketing en 1990 superaron los 5 mil millones de dólares.
29. Muchos productos no ofrecen ningún beneficio sobre los productos existentes.
30. Consumidores de atención médica públicos y privados compran estos productos.
31. Si el gasto en atención médica se percibe como un problema, una industria farmacéutica altamente rentable lo agrava.
Control de la Tecnología Sanitaria
32. La FDA garantiza la seguridad y eficacia de medicamentos, productos biológicos y dispositivos médicos.
33. La FDA no considera los costos de la terapia.
34. La FDA no considera la efectividad de una terapia.
35. La FDA no compara un producto con los productos actualmente comercializados.
36. La FDA no considera alternativas no farmacológicas para un problema clínico dado.
37. El desarrollo de medicamentos cuesta 200 millones de dólares para lanzar un nuevo medicamento al mercado. Los grupos de interés de medicamentos para el SIDA forzaron nuevas regulaciones que aceleran el proceso de aprobación.
38. Dichos medicamentos deberían estar sujetos a mayores requisitos de vigilancia posterior a la comercialización. Pero a partir de 1995, estas disposiciones aún no se habían implementado.
39. Muchos argumentan que las reducciones en las pruebas previas a la aprobación de medicamentos abren la posibilidad de toxicidades significativas no descubiertas.
Evaluación de la Tecnología Sanitaria
40. La falta de evaluación de la tecnología fue un foco de un informe de la OTA de 1978 con ejemplos de muchas prácticas médicas comunes respaldadas por datos publicados limitados. (10-20%)
41. En 1978, el Congreso creó el Centro Nacional de Tecnología de la Salud (NCHCT) para asesorar a Medicare y Medicaid.
42. Con un presupuesto anual de 4 millones de dólares, el NCHCT publicó tres evaluaciones amplias de tecnologías de alta prioridad y emitió aproximadamente 75 recomendaciones de cobertura a Medicare.
43. El NCHCT fue cerrado por el Congreso en 1981, una baja política. La profesión médica se opuso desde el principio. La AMA testificó ante el Congreso en 1981 que "el análisis y los juicios de la política clínica se hacen mejor – y se están haciendo de manera responsable – dentro de la profesión médica. Evaluar riesgos y costos, así como beneficios, ha sido central para el ejercicio del buen juicio médico durante décadas".
44. El lobby de dispositivos médicos también se opuso a la supervisión gubernamental del NCHCT.
Ejemplos de Falta de Manejo Adecuado de la Atención Médica
1. Tratamientos para la Enfermedad Arterial Coronaria
45. Desde principios de la década de 1970, el número de cirugías de bypass de arterias coronarias (CABG) ha aumentado rápidamente sin regulación gubernamental y sin ensayos clínicos.
46. La angioplastia para la enfermedad de un solo vaso se introdujo en 1978. El primer ensayo publicado de angioplastia versus tratamiento médico fue en 1992.
47. La angioplastia no redujo el número de CABG como se promocionó.
48. Ambos procedimientos aumentan en número cada año a medida que la población de pacientes envejece y enferma.
49. Las tasas de uso son más altas en pacientes blancos, en pacientes con seguro privado, y existe una gran variación en diferentes regiones geográficas. Tales hechos implican que el uso de estos procedimientos se basa en factores no clínicos.
50. En el momento de este informe, 1995, el programa de consenso de los NIH no había evaluado la CABG desde 1980 y nunca había evaluado la angioplastia.
51. Investigadores de RAND evaluaron la CABG en Nueva York en 1990. Revisaron 1,300 procedimientos y encontraron que el 2% eran inapropiados, el 90% apropiados y el 7% inciertos. Para 1,300 angioplastias, el 4% eran inapropiadas y el 38% inciertas. Usando las metodologías de RAND, un panel de médicos británicos calificó el doble de procedimientos como "inapropiados" que un panel de EE. UU. que evaluó los mismos casos clínicos. Las cifras de Nueva York están en entredicho porque el Estado de Nueva York limita el número de centros quirúrgicos, y la oferta per cápita de cirujanos cardíacos en Nueva York es aproximadamente la mitad del promedio nacional.
52. El costo estimado a cinco años es de 33,000 dólares para la angioplastia y 40,000 dólares para la CABG. Por lo tanto, la angioplastia no redujo los costos. Esto se debió a las altas tasas de fracaso de la angioplastia.
2. Tomografía Computarizada (TC)
53. El primer escáner de TC en EE. UU. se instaló en la Clínica Mayo en 1973. En 1992, el número de escáneres de TC operativos era de 6,060. En comparación, en 1993 había 216 unidades de TC en Canadá.
54. Hay poca información disponible sobre cómo la TC mejora o afecta el resultado del paciente.
55. En algunas instituciones, hasta el 90% de los escáneres realizados fueron negativos.
56. La aprobación por parte de la FDA no fue requerida para los escáneres de TC. No se requirió evidencia de seguridad o eficacia.
3. Resonancia Magnética (RM)
57. La primera RM se introdujo en 1978 en Gran Bretaña; el primer escáner de EE. UU. en 1980. Para 1988 había 1,230 unidades; para 1992 entre 2,800 y 3,000.
58. Una revisión definitiva publicada en 1994 encontró menos de 30 estudios de 5,000 que fueran comparaciones prospectivas de precisión diagnóstica o elección terapéutica.
59. El American College of Physicians evaluó estudios de RM y calificó 13 de 17 ensayos como "débiles", lo que significa la ausencia de cualquier estudio sobre el impacto terapéutico o los resultados en los pacientes.
60. La OAT concluye que: "Es evidente que los hospitales, los médicos-empresarios y los fabricantes de dispositivos médicos han abordado la RM y la TC como productos básicos con alto potencial de ganancias, y la toma de decisiones sobre la adquisición y el uso de estos procedimientos ha estado muy influenciada por este enfoque. La evaluación clínica, la selección adecuada de pacientes y la adecuación de la oferta a la demanda legítima podrían considerarse fuerzas secundarias".
4. Cirugía Laparoscópica
61. La colecistectomía laparoscópica se introdujo en una reunión de la sociedad quirúrgica profesional a finales de 1989. En 1992, cinco años después de su introducción, el 85% de todas las colecistectomías se realizaron por vía laparoscópica.
62. Hubo un aumento asociado del 30% en el número de colecistectomías realizadas.
63. Debido al aumento del volumen de operaciones de vesícula biliar, los costos totales aumentaron un 11.4% entre 1988 y 1992, a pesar de una caída del 25.1% en el costo promedio por cirugía.
64. La tasa de mortalidad por cirugías de vesícula biliar tampoco disminuyó como resultado del menor riesgo, porque se realizaron muchas más.
65. Cuando finalmente se realizaron estudios sobre los casos completados, los resultados mostraron que la colecistectomía laparoscópica se asoció con una menor duración de la hospitalización, una disminución del dolor y un período más corto de actividad restringida. Pero hubo un aumento en las tasas de lesiones de los conductos biliares y vasos mayores y una sugerencia de que estas tasas eran peores para las personas con colecistitis aguda. Todavía no había ensayos clínicos para aclarar este problema.
66. La demanda de los pacientes, impulsada por una considerable atención de los medios, fue una fuerza importante para promover una rápida adopción.
67. El vídeo, que presentó el procedimiento en 1989, fue producido por el principal fabricante de equipos laparoscópicos.
68. Los médicos recibieron seminarios de capacitación de dos días antes de realizar la cirugía en pacientes.
Mortalidad infantil
69. En 1990, EE. UU. ocupaba el vigésimo cuarto lugar en mortalidad infantil de 38 países desarrollados, con una tasa de 9,2 muertes por cada 1000 nacidos vivos.
70. La mortalidad infantil en la población negra de EE. UU. es de 18,6 por cada 1000 nacidos vivos y de 8,8 en la población blanca.
Detección de cáncer de mama
71. Siempre ha habido un debate sobre el cribado mamográfico en mujeres menores de 50 años.
72. En 1992, el Estudio Nacional Canadiense del Cáncer de Mama realizado en 50 000 mujeres mostró que la mamografía no tenía efecto sobre la mortalidad en mujeres más jóvenes, de 40 a 50 años.
73. El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se negó a cambiar sus recomendaciones sobre mamografía.
74. La Sociedad Americana del Cáncer decidió esperar a más estudios sobre mamografía.
75. Luego, en diciembre de 1993, el NCI anunció que las mujeres mayores de 50 años deberían someterse a revisiones de rutina cada uno o dos años, pero que las mujeres más jóvenes no se beneficiarían de la mamografía.
Resumen
76. La OTA concluyó que: "No existen mecanismos para limitar la difusión de tecnologías independientemente de su valor clínico".
Poco después de este informe, la OTA fue disuelta.