Por qué los médicos no cambian de opinión
La vergüenza es la razón principal. Admitir ante los pacientes que un tratamiento era inseguro sería vergonzoso.
En la década de 1960, la University Group Diabetes Program realizó un gran estudio aleatorizado controlado. Los resultados mostraron que la tolbutamida, que era prácticamente la única pastilla farmacéutica en ese momento para bajar el nivel de azúcar en la sangre, se asociaba con un aumento significativo de la mortalidad en pacientes que desarrollaban infarto de miocardio. La respuesta obvia de la comunidad médica debería haber sido la gratitud. Esta era una clara evidencia de que la seguridad en sus prácticas clínicas necesitaba ser mejorada. La respuesta no fue nada de eso. Incluyó dudas, indignación e incluso procesos legales contra los investigadores. La controversia duró años.
¿Por qué?
Una pista importante surgió en la reunión anual de la American Diabetes Association poco después de la publicación del estudio. Durante la discusión, un practicante se levantó y dijo que simplemente no podía ni aceptaría los hallazgos, porque admitir a sus pacientes que había estado usando un tratamiento inseguro lo avergonzaría a sus ojos. Otros ejemplos de tales reacciones a los esfuerzos de mejora no son difíciles de encontrar. De hecho, se podría argumentar que la vergüenza es el lado oscuro universal de la mejora. Después de todo, la mejora significa que, por muy buena que haya sido su actuación, no es tan buena como podría ser. Como tal, la experiencia de la vergüenza ayuda a explicar por qué la mejora, que debería ser obvia, es generalmente un proceso tan lento y difícil.
¿Qué tiene la vergüenza que la hace tan difícil de manejar? Junto con la vergüenza y la culpa, la vergüenza es una de las emociones que motivan el comportamiento moral. El pensamiento actual sugiere que la vergüenza es tan devastadora porque va directamente al núcleo de la identidad de una persona, haciéndola sentir expuesta, inferior y degradada. Lleva a la evitación y al silencio. El enorme poder de la vergüenza es evidente en la adopción de la misma por muchas organizaciones de derechos humanos como su principal palanca para el cambio social. En el lado opuesto se encuentra la obvia corrosividad social del comportamiento "desvergonzado". A pesar de su importancia potencial en la vida médica, la vergüenza ha recibido poca atención en la literatura médica. Una búsqueda del término vergüenza en Medline en noviembre de 2001 arrojó solo 947 referencias de los millones indexados.
En cierto sentido, la vergüenza es el "elefante en la habitación". Es algo tan grande y perturbador que ni siquiera lo vemos, a pesar de que seguimos tropezando con él. Una excepción importante a esta ceguera a la vergüenza médica es un artículo publicado en 1987 por el psiquiatra Aaron Lazare que nos recordaba que los pacientes comúnmente ven sus enfermedades como defectos, insuficiencias o deficiencias. Las visitas a los consultorios médicos y hospitales implican una exposición física y psicológica potencialmente humillante. Los pacientes responden evitando el sistema de atención médica, ocultando información, quejándose y demandando. Los médicos también pueden sentirse avergonzados en los encuentros médicos, lo que Lazare sugiere que contribuye a la insatisfacción con la práctica clínica.
De hecho, gran parte de la extrema angustia de los médicos que son demandados por negligencia parece ser atribuible a la vergüenza más que a las pérdidas financieras. Existe una gran preocupación subyacente a la controversia sobre la notificación obligatoria de errores médicos, por temor a ser avergonzados. Los médicos pueden, de hecho, ser particularmente vulnerables a la vergüenza, ya que se autoseleccionan por su perfeccionismo cuando eligen ingresar a la profesión. El uso de la vergüenza como castigo por deficiencias y "errores morales" cometidos por estudiantes de medicina y residentes contribuye aún más a la extrema sensibilidad de los médicos. Se enseña a la sociedad a venerar los roles de la profesión médica, y un error se barre debajo de la alfombra para evitar la vergüenza.
¿Qué lecciones hay aquí para quienes trabajan para mejorar la calidad y la seguridad de la atención médica?
En primer lugar, reconocer que la vergüenza es una fuerza poderosa que ralentiza o impide la mejora y, a menos que se afronte y se aborde, el progreso en la mejora será lento. En segundo lugar, reconocer que la vergüenza es una emoción humana fundamental que no desaparecerá por sí sola. Una vez que se comprenden estas ideas, el trabajo de mitigar y gestionar la vergüenza puede florecer. Este trabajo lleva algún tiempo en marcha, pero se ha resistido una y otra vez. Necesitamos una estrategia básica en la mejora de la calidad y reconocer que el error médico es tanto resultado de sistemas que funcionan mal como de profesionales incompetentes.
Necesitamos apoyar la transformación de la medicina de una cultura de culpa a una cultura de seguridad. La mejora de la calidad es otra herramienta poderosa para gestionar la vergüenza. Sacar los problemas de calidad y seguridad a la luz puede eliminar parte del aguijón asociado con la vergüenza. Es como el estigma de la salud mental. Cuanto más se comparten y discuten abiertamente estos problemas, menos vergüenza. Aquí es donde entran los informes de organismos públicos y revistas como Quality and Safety in Health care. Una revista así apoya tres elementos principales de autonomía, maestría y conexión. Esto motiva a las personas a aprender y mejorar, fortaleciendo su competencia y su sentido de autoestima y, por lo tanto, sirviendo como antídotos contra la vergüenza.
Frank Davidoff, British Medical Journal 2002; 324:623-624 16 de marzo de 2002 (editado para facilitar la lectura)