Tabaco y cáncer

Recientemente, la Agencia de Protección Ambiental (EPA) completó un informe concluyendo que la exposición al humo de tabaco ambiental (ETS) –el material residual de la quema de cigarrillos que se libera en ambientes interiores por el proceso de tabaquismo activo– presenta un problema de salud pública grave y sustancial. La EPA basa sus conclusiones no en un conjunto definitivo de datos que demuestren causalidad, sino en una “ponderación total de la evidencia” generalizada que, en conjunto, implicaba causalidad para la EPA. Al llegar a esas conclusiones, la EPA ignoró los criterios clásicos para las relaciones de causa y efecto empleados por la comunidad científica.

Sin un mecanismo claramente establecido para determinar la causalidad, declarar que una sustancia en nuestro medio ambiente representa un riesgo significativo para la salud suele basarse en la convergencia de tres pilares de la evidencia científica. Estos incluyen: (1) evidencia de estudios de población de que la exposición al agente está asociada con el desarrollo de la enfermedad en humanos; (2) evidencia de que la exposición a una sustancia o agente específico produce una enfermedad específica; y (3) evidencia de que el agente específico causa la enfermedad en cuestión en una cierta dosis medible (acumulativa o no) o en un cierto nivel de exposición. Para muchos agentes ambientales potencialmente tóxicos, los dos últimos criterios a menudo, si no casi siempre, se cumplen a través de estudios experimentales en animales. Estos criterios se aplican no solo a los carcinógenos sino, más generalmente, a cualquier sustancia potencialmente tóxica que cause cualquier tipo de enfermedad.

Sin embargo, las conclusiones de la EPA con respecto al ETS no cumplieron con esos criterios probatorios. En cambio, la EPA "ponderó" datos seleccionados en un intento de apoyar sus conclusiones por otros medios. Una evaluación crítica de la validez de las conclusiones de la EPA, entonces, requiere una comprensión cuidadosa de las manipulaciones mediante las cuales se ponderó la evidencia.

El informe de la EPA tiene más de 500 páginas y contiene una cantidad inusualmente grande de teoría técnica e información de fondo. Revisar exhaustivamente el informe en su totalidad no es posible en este espacio relativamente breve. El propósito de este artículo es abordar las partes más importantes del informe de la EPA que se refieren a los adultos expuestos al ETS. Abordaremos otras enfermedades respiratorias no relacionadas con el cáncer en adultos, así como enfermedades respiratorias en niños, en otro lugar. Para los no fumadores adultos, la EPA concluyó que "el ETS es un carcinógeno pulmonar humano, responsable de aproximadamente 3.000 muertes por cáncer de pulmón al año en no fumadores de EE. UU."

Como nación, dependemos de la EPA para realizar evaluaciones de riesgo sobre muchos agentes en nuestro medio ambiente que podrían ser potencialmente dañinos para nosotros. Cuando la EPA "habla", se le da un enorme peso a sus hallazgos. Generalmente presumimos que sus conclusiones se basan en evidencia científica sólida y se derivan de prácticas científicas estándar.

Nuestra presunción sería demasiado generosa en el caso del informe ETS, desafortunadamente. En este caso, la evaluación de riesgos de la EPA se basa en la manipulación de datos, ignora análisis químicos críticos y datos epidemiológicos clave, viola principios estadísticos de larga data, no controla adecuadamente las influencias de confusión importantes (factores distintos al estudiado que pueden afectar un resultado o una conclusión) que proporcionan explicaciones alternativas para sus conclusiones, y viola sus propias pautas para evaluar y establecer el riesgo de una toxina ambiental potencial. Carece de un control de calidad creíble y de una revisión por pares externa e imparcial adecuada. En resumen, en su informe sobre el ETS, la EPA no cumplió con los principios aceptados de toxicología, química y epidemiología, ni con sus propias pautas para realizar evaluaciones de riesgo de cáncer. De hecho, las conclusiones extraídas por la EPA ni siquiera están respaldadas por las propias declaraciones de la EPA.

Al cuestionar críticamente estos asuntos, sin embargo, no estamos diciendo que la exposición al ETS esté exenta de peligro. Los datos que se han presentado en la literatura, sin embargo, simplemente no apoyan ninguna conclusión definitiva. Creemos que científicos razonables podrían interpretar la literatura publicada sobre el ETS con diferentes opiniones. Tampoco sugerimos que el ETS no deba tomarse en serio. Hay casi 50 millones de fumadores activos en los Estados Unidos, y la mayor parte de mil millones de fumadores en todo el mundo. Debido a la gran cantidad de no fumadores que están en contacto con fumadores activos, las preocupaciones sobre cualquier riesgo potencial para la salud asociado con la exposición al ETS son muy importantes. Es un problema que merece ser resuelto con la más alta calidad de datos que la ciencia tiene para ofrecer, no comprometiendo principios científicos bien establecidos o distorsionando hechos científicos.

Al analizar el informe de la EPA, es importante comprender exactamente qué es el ETS y, quizás lo que es más importante, comprender qué no es. Algunos informes tratan el ETS como si fuera una entidad simple y discreta. Otros consideran el ETS como una colección de varios componentes individuales o separados, cada uno de los cuales puede cuantificarse en una muestra determinada de aire ambiental y evaluarse su riesgo por separado. Otros han tratado los diferentes tipos de humo de tabaco, incluido el ETS, como si fueran todos lo mismo. Aunque se le da un reconocimiento muy limitado a la naturaleza real de los componentes individuales en el ETS, la EPA en su mayor parte trató el ETS como si fuera una entidad discreta con características y riesgos para la salud asumidos comparables al humo que los fumadores activos inhalan de los cigarrillos. En otras palabras, la EPA basó muchas de sus conclusiones en la suposición explícitamente establecida de que, dado que existe una asociación entre el tabaquismo activo y el cáncer de pulmón, también debe haber una asociación similar entre el ETS y el cáncer de pulmón.

La verdad es que el ETS no es una entidad discreta; al menos no una que pueda medirse o caracterizarse completamente como tal en condiciones del mundo real utilizando la tecnología actualmente disponible. Los componentes residuales del ETS cambian con el tiempo y difieren en composición según el entorno en el que se encuentran. Las concentraciones de los componentes también varían ampliamente de un momento a otro y de un lugar a otro. Además, en comparación con otros tipos de humo de tabaco, solo una pequeña fracción de los componentes del humo principal y del humo secundario potencialmente presentes en el ETS han sido identificados cuantitativamente en el aire real al que está expuesto el no fumador.

Fuentes de humo de tabaco ambiental

No todo el humo de tabaco es igual. Existen tres tipos diferentes, todos ellos distintos tanto física como químicamente. El primero, el humo principal del tabaco, es el material que se aspira a través de la boquilla, o extremo de la boca, del cigarrillo durante el tabaquismo activo; este es el humo de tabaco que los fumadores inhalan a sus pulmones. Dependiendo de cómo inhalen y de si contienen o no la respiración, los fumadores activos retienen en sus pulmones entre el 40 y el 80 por ciento del humo principal que generan. El resto del humo inhalado que no se retiene se exhala como una contribución potencial al ETS.

El humo principal del tabaco es complejo. Sin embargo, se han establecido y aceptado durante años métodos estandarizados y precisos para recolectar y analizar de manera reproducible el humo principal. Existen más de 5.000 componentes químicos bien caracterizados del humo principal que por peso representan más del 95 por ciento del humo. Algunos de estos componentes químicos son carcinógenos humanos reconocidos o designados; algunos son anti-carcinógenos. Aunque varios de los componentes del humo principal del tabaco se han considerado, en un momento u otro, como el principal sospechoso presuntamente responsable de causar cáncer de pulmón, nunca se ha establecido un carcinógeno importante en el humo. De hecho, el Instituto Nacional del Cáncer y otras agencias federales gastaron cientos de millones de dólares en una búsqueda de una década de un cigarrillo seguro o menos peligroso. En retrospectiva, ese programa podría considerarse en el mejor de los casos ineficiente en cuanto a costos y en el peor de los casos un fracaso. La aguja carcinógena específica en el pajar ardiente del humo del cigarrillo nunca se identificó. Se esperaba que si se pudiera identificar claramente el factor causante de cáncer en los cigarrillos, se podría eliminar para que fumar fuera menos peligroso. Esto resultó ser un objetivo esquivo.

Cien mil o más componentes químicos adicionales que se cree que están en el humo principal no han sido bien caracterizados y están presentes solo en cantidades traza. Sin embargo, lo que entra en el sistema respiratorio del fumador activo como humo principal, no es lo que sale como ETS. El humo principal inhalado es despojado dentro del sistema respiratorio del fumador de muchos de sus compuestos químicos volátiles. Lo que queda entonces, como ETS, son pequeñas cantidades de partículas de humo principal alteradas residuales, saturadas con vapor de agua por su paso a través del sistema respiratorio y dramáticamente reducidas en componentes químicos volátiles, así como algunos componentes residuales en fase gaseosa.

El segundo elemento del ETS, el humo secundario, es el humo de tabaco que se libera alrededor del cono encendido desde la punta del cigarrillo humeante entre caladas activas. El humo secundario también es muy complejo. Mientras arde, el cigarrillo se quema a una temperatura más baja (500 a 600 grados centígrados) que durante la generación de una calada activa (800 a 900 grados centígrados). Las sustancias químicas en el humo secundario son similares al humo principal, pero las diferencias de temperatura y características de combustión causan diferencias significativas en su naturaleza química. A diferencia del humo principal, no existen métodos estandarizados para recolectar y evaluar las características químicas y físicas del humo secundario. Independientemente de esos problemas de medición, el humo secundario parece ser la principal fuente (aproximadamente del 85 al 90 por ciento) de los componentes residuales del humo de tabaco que terminan en el ETS.

El tercer elemento del ETS es la pequeñísima cantidad de humo que se difunde del cigarrillo a través del papel de envolver, así como la pequeña cantidad de humo que sale directamente de la punta del cigarrillo encendido durante el acto de fumar. A efectos prácticos, esas contribuciones al ETS son insignificantes.

En peso, el humo principal se compone de aproximadamente un 70 por ciento de aire (aspirado a través del cigarrillo) y un 10 o 11 por ciento de vapor de agua. El humo restante es una mezcla compleja de miles de sustancias químicas. Muchos de los componentes químicos del humo de tabaco son moléculas altamente reactivas que cambian en microsegundos después de su creación y son químicamente inestables en nuestro entorno.

Todas las formas de humo de tabaco tienen una cierta densidad, definida como la concentración de partículas en la fase gaseosa. Si las partículas no son lo suficientemente densas como para verlas, entonces el producto generalmente ya no se define como humo. En comparación con otros tipos de humo de tabaco, el humo principal inhalado es bastante denso; el humo principal exhalado se diluye muchas veces y generalmente es mucho menos denso. El humo secundario comienza siendo casi igual de denso cerca de su punto de emisión, pero a medida que se aleja incluso distancias muy pequeñas del cono ardiente, se diluye significativamente.

El ETS, por otro lado, no es denso en absoluto; está altamente diluido. De hecho, los componentes residuales del humo principal y secundario que llegan al aire como ETS están tan altamente diluidos que es un nombre erróneo referirse a ellos como humo per se. Los componentes residuales presentes se diluyen por un factor de miles. Pero la EPA optó por igualar el ETS con el humo principal y secundario como si fueran uno y el mismo. La EPA simplemente optó por no abordar el hecho de que el ETS no ha sido bien caracterizado cualitativa o cuantitativamente; ni siquiera sabemos exactamente qué se incluye en el ETS.

En esencia, la EPA asumió que si grandes cantidades de humo directo son peligrosas para los fumadores activos, cantidades minúsculas serán peligrosas para los fumadores pasivos. De alguna manera, ese no sería un enfoque irrazonable si, de hecho, no se supiera nada sobre los componentes residuales del ETS. Pero algo se sabe, a saber, que ciertos componentes residuales del humo del tabaco a veces están presentes y a veces no, en concentraciones infinitesimalmente pequeñas, en el aire ambiental donde hay tabaquismo activo. Sin embargo, la suposición de que todos los tipos de humo son iguales no está respaldada por los datos científicos disponibles. Esto es extremadamente importante, ya que una de las reglas cardinales de la toxicología ambiental y la evaluación de riesgos es identificar el químico específico (o químicos) de preocupación potencial, porque las respuestas biológicas a los químicos específicos son en sí mismas altamente específicas.

La naturaleza del ETS

La EPA afirma con bastante autoridad que "el ETS es una mezcla compleja de más de 4.000 compuestos". La EPA afirma con igual claridad que "esta mezcla contiene muchos carcinógenos o agentes tóxicos conocidos o sospechosos". Ambas afirmaciones son dudosas. Ninguna literatura científica apoya la suposición de que el ETS debe tratarse como un equivalente funcional al humo principal. Utilizando los sistemas de detección analítica más sensibles, solo se pueden detectar pequeñas cantidades de componentes residuales del humo del tabaco –en el rango de 50 a 100 o más– en el aire ambiental en circunstancias del mundo real, y solo a niveles de concentración extremadamente bajos.

Más de 5.000 compuestos son identificables en el humo directo recolectado bajo circunstancias muy cuidadosamente controladas inmediatamente al salir del extremo de la boquilla de un cigarrillo. Más de la mitad de esa cantidad de compuestos son identificables en el humo secundario recolectado al salir de la punta encendida de un cigarrillo. ¿Es razonable asumir, como aparentemente ha hecho la EPA, que todos esos compuestos químicos llegan al aire ambiental de una forma que nosotros, como no fumadores, podríamos inhalar pasivamente?

No, porque a medida que envejecen y se diluyen en el aire ambiental, algunos de los componentes residuales altamente inestables del humo del tabaco reaccionan químicamente, se adsorben en las superficies del ambiente, experimentan una variedad de otros cambios o simplemente se diluyen tanto que no han sido detectados por los medios analíticos conocidos. Muchas de las reacciones químicas se completan en microsegundos.

El informe de la EPA simplemente asumió que los componentes potencialmente carcinógenos del humo principal y secundario establecen la carcinogenicidad del ETS. Sin embargo, no hay datos disponibles en el documento de la EPA ni en ningún otro lugar que respalden esa suposición. Los estudios independientes sobre el ETS no han indicado que sea un carcinógeno. El ETS no es humo principal. El ETS no es humo secundario. Lo que los no fumadores podrían inhalar pasivamente en presencia de fumadores no es cualitativa ni cuantitativamente el mismo material que los fumadores activos inhalan del extremo de la boquilla de un cigarrillo.

Dosimetría y Normas Ambientales

Una regla inviolable adicional de la toxicología ambiental es que, en esencia, "la dosis hace el veneno". En alguna dosis, cada químico es un veneno potencial. Algunos de nuestros químicos ambientales son tóxicos para los humanos y alrededor de dos docenas de ellos están designados como carcinógenos humanos. Pero la toxicidad potencial y la carcinogenicidad pueden compensarse, para fines prácticos, limitando nuestra exposición a niveles aceptablemente bajos.

Los niveles de exposición a sustancias químicas ambientales en el aire se expresan generalmente en términos de la cantidad de sustancia química por su unidad de peso por volumen de aire ambiental, por ejemplo, en miligramos (mg) de la sustancia química específica por metro cúbico (m³) de aire. Para muchos productos químicos, el nivel aceptable de exposición suele ser bastante bajo, expresado en microgramos o nanogramos por metro cúbico de aire. Para fines comparativos, un miligramo es una milésima de gramo, un microgramo (ug) es una millonésima de gramo y un nanogramo (ng) es una milmillonésima de gramo.

La simple exposición de los humanos a una sustancia química determinada, incluso si es un carcinógeno establecido, por sí sola no suele asociarse con el desarrollo de cáncer. Esencialmente, todos en este país están expuestos a sustancias químicas potencialmente tóxicas o carcinógenas todos los días, pero el riesgo no se establece solo por la exposición. Más bien, se establece a través de una relación dosis-respuesta; en consecuencia, suele haber un nivel de exposición o dosis específico que se acepta como al menos relativamente seguro.

¿Qué sabemos realmente sobre los niveles de exposición al humo de tabaco ambiental (ETS)? El informe de la EPA establece: "La caracterización química detallada de las emisiones de ETS en condiciones más típicas de las condiciones reales de fumar (por ejemplo, utilizando fumadores en lugar de máquinas de fumar) es limitada". Como la ropa nueva del emperador, en realidad no hay mucho allí. El informe sí enumera, pero solo en forma gráfica, seis componentes del aire ambiental que son componentes residuales conocidos del humo de tabaco ambiental, incluyendo formaldehído, tolueno, benceno, monóxido de carbono, benzo[a]pireno y los hidrocarburos aromáticos policíclicos totales. También se presta una atención limitada a dos componentes químicos adicionales generalmente únicos del tabaco: la nicotina (y su producto de descomposición metabólica, la cotinina) y el grupo de compuestos conocidos como N-nitrosaminas específicas del tabaco.

Una monografía académica reciente, publicada por Guerin, Jenkins y Tomkins de los Laboratorios Nacionales de Oak Ridge, revisó exhaustivamente varias fuentes publicadas de las que se pueden derivar una amplia gama de niveles ambientales de los componentes del ETS. Esa monografía es la fuente de los valores específicos de los componentes ambientales del ETS citados aquí. La monografía es citada por el informe de la EPA, pero curiosamente, los datos de la misma nunca se integran en la evaluación.

Entonces, ¿cuál es la naturaleza de los peligros relativos para la salud de los componentes específicos del ETS enumerados por la EPA? Uno de esos componentes, el formaldehído, está designado como un carcinógeno potencial. Los cigarrillos comerciales actualmente populares liberan entre 20 y 90 microgramos de formaldehído en el humo principal y hasta 700 microgramos en el humo lateral. Esos números pueden parecer altos, pero en comparación con otras fuentes ambientales no lo son. Los calentadores de ambiente y las estufas de gas, por ejemplo, liberan entre 20.000 y 40.000 microgramos de formaldehído por hora en nuestro medio ambiente. El formaldehído también se ha utilizado ampliamente en el acabado y la unión de productos de madera, y en tejidos para abrigos y productos aislantes. En ciertos entornos cerrados, como una casa rodante, el formaldehído puede alcanzar concentraciones ambientales estables que superan los 5.000 ug/m³. El formaldehído también ha sido identificado como uno de los culpables del "síndrome del edificio enfermo".

Sin embargo, en la mayoría de los edificios, los niveles de fondo de formaldehído a los que estamos expuestos habitualmente en la vida cotidiana se encuentran en el rango de 40 a 50 µg/m3. Los mejores datos publicados indican que las concentraciones de formaldehído en el ETS son similares a los niveles de fondo y, en general, con excepciones inusuales, no superan los 40 µg/m3. El nivel "seguro" establecido para la exposición ambiental al formaldehído es de 1.500 µg/m3, o varias veces el nivel atribuible al ETS.

El benceno y el tolueno también están enumerados por la EPA como componentes residuales del ETS que son carcinógenos potenciales. Con altos niveles de exposición, se asocian en humanos con el desarrollo de leucemia. Sin embargo, con un número limitado de excepciones, la leucemia no se ha relacionado consistentemente con el tabaquismo activo, y mucho menos con la exposición a las concentraciones altamente diluidas de benceno y tolueno que están presentes en el ETS.

El benceno es ubicuo en nuestro entorno, y el tolueno está químicamente relacionado con el benceno. La gasolina es una fuente principal de benceno, tolueno y otros productos químicos orgánicos volátiles (COV) relacionados en nuestro aire, al igual que la desgasificación de materiales de construcción, actividades y máquinas de oficina, fotocopiado, diversas fuentes de combustión, disolventes de pegamento, disolventes de pintura y similares. Las concentraciones de fondo de COV que se encuentran con frecuencia en el aire interior donde se espera encontrar componentes residuales de ETS generalmente oscilan entre 2 y 20 µg/m³. Las concentraciones ambientales más altas de COV (100 µg/m³ y superiores) suelen asociarse con fuentes distintas del ETS. La gasolina en los Estados Unidos contiene hasta un 2 por ciento de benceno, y llenar el tanque en una gasolinera de autoservicio puede resultar en niveles más altos de exposición al benceno durante unos pocos minutos de lo que nunca se encontraría con la exposición al ETS durante varias horas. Los niveles aceptables establecidos de exposición para el benceno son 30.000 µg/m³ y para el tolueno son 375.000 µg/m³, valores muy por encima (más de mil veces) de cualquier valor que pudiera esperarse del ETS.

El benzo[a]pireno (BaP) es otro hidrocarburo aromático que tiene un alto nivel de carcinogenicidad para los animales y es un carcinógeno humano sospechoso. Las concentraciones ambientales interiores de BaP generalmente oscilan en el rango de 0.1 a 1 ng/m³ sin fumadores presentes, y en el rango de 0.3 a 1.5 ng/m³ con ellos. En comparación, los niveles de BaP al aire libre en zonas urbanas con mucho tráfico o en zonas cercanas a fuentes industriales están en el rango de 1 a 3 ng/m³. Algunas zonas altamente urbanizadas han mostrado niveles máximos de hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) de 15-50 ng/m³. No se han establecido niveles de exposición seguros estandarizados para el BaP. Sin embargo, nuestra exposición principal a los HAP no proviene de nuestro aire ambiental, sino de los alimentos que comemos y del agua que bebemos. Nuestra ingesta dietética de BaP, por ejemplo, es probablemente de aproximadamente 1.000 a 5.000 ng/día, sin carne a la brasa. El agua potable contiene de 1 a 10 ng/L de HAP y las aguas superficiales contienen varios cientos de nanogramos por litro. Un trozo de carne a la brasa aporta entre 2.000 y 3.000 ng de HAP. Sorprendentemente, sin embargo, probablemente las fuentes con los niveles más altos de HAP en nuestra dieta son las verduras de hoja (por ejemplo, lechuga, espinacas y cereales sin refinar), que están contaminadas por la deposición exterior del aire.

La nicotina es más o menos exclusiva del tabaco, aunque se pueden encontrar cantidades muy pequeñas en ciertos alimentos, como los tomates. Sin embargo, la nicotina nunca ha sido considerada seriamente como un carcinógeno. Algunas nitrosaminas también son exclusivas del tabaco. Las nitrosaminas son un carcinógeno humano sospechoso, según estudios en animales, pero su papel específico en la carcinogénesis humana ha sido controvertido. La exposición a los componentes residuales del ETS puede, bajo algunas circunstancias, resultar en la ingesta de 0.1 microgramos o menos de nitrosaminas por día por parte de los no fumadores, una cantidad relativamente minúscula en comparación con los 10 a 100 microgramos de nitrosaminas ingeridas de los alimentos en la dieta promedio cada día.

Al igual que los otros 50 a 100 compuestos químicos que se ha informado que se han medido en el ETS, los componentes del ETS que son citados por la EPA están presentes solo en concentraciones infinitesimalmente bajas en nuestro medio ambiente. Si alguno de esos componentes es, de hecho, cancerígeno para los humanos a niveles tan bajos, y si de hecho están presentes en nuestro medio ambiente a partir del ETS en concentraciones que representan un verdadero peligro para la salud, los que no son fumadores merecen saberlo y que se realice una evaluación de riesgos adecuada y creíble basada en hechos y la realidad, no en niveles de suposiciones y extrapolaciones.

Evaluación de los riesgos para la salud

Debido a que el humo de tabaco ambiental (ETS) no ha sido bien caracterizado como una sustancia física o química, y debido a que el nivel de exposición a la mayoría de los componentes residuales del humo de tabaco en el aire ambiental es demasiado bajo para ser cuantificado en condiciones del mundo real, la evaluación de los supuestos riesgos para la salud del tabaquismo pasivo se vuelve muy difícil. Dos de los tres pilares para determinar una relación causal —(1) establecer una sustancia específica que cause una enfermedad específica y (2) establecer una relación de dosis para el desarrollo de esa enfermedad— no pueden establecerse sobre la base de los datos actualmente disponibles. El tercer enfoque restante es evaluar los riesgos potenciales para la salud de los no fumadores en estudios epidemiológicos.

Los estudios epidemiológicos emplean análisis estadísticos para determinar la tasa y distribución de una enfermedad (o enfermedades) dentro de poblaciones humanas dadas y, cuando es posible, los factores que se asocian con el desarrollo de esa enfermedad. Los estudios epidemiológicos son más efectivos cuando pueden evaluar un factor de riesgo específicamente definido. Debido a que la exposición a los componentes residuales del humo de tabaco en nuestro entorno no puede cuantificarse, los epidemiólogos han tenido que utilizar nuevamente mediciones indirectas, o sustitutos, de la exposición al ETS.

En sus evaluaciones epidemiológicas de riesgos, la EPA empleó estudios publicados anteriormente que evaluaban el desarrollo, o la falta de desarrollo, de cáncer de pulmón en función de los hábitos de tabaquismo conyugal. Estos estudios se basaron en un concepto de "riesgo relativo", generalmente expresado como una razón de posibilidades (odds ratio). El riesgo relativo expresa correlaciones estadísticas para las tasas de desarrollo de enfermedades en dos poblaciones; se define como la relación entre la tasa de desarrollo de una enfermedad (en este caso, cáncer de pulmón) dentro de un grupo de individuos (principalmente esposas no fumadoras) expuestos a una variable en la población (hábitos de tabaquismo conyugal o del esposo), dividida por la tasa de la misma enfermedad en individuos no expuestos a esta variable (cáncer de pulmón en no fumadores casados con no fumadores). La razón de riesgo o razón de posibilidades resultante es la tasa calculada de la enfermedad estudiada en la población expuesta dividida por la tasa de esa enfermedad en la población no expuesta, como sigue:

Los términos "razón de riesgo", "razón de probabilidades" y "riesgo relativo" se usan a menudo indistintamente, especialmente para enfermedades raras como el cáncer de pulmón. Si las tasas de enfermedad en las dos poblaciones estudiadas (mujeres no fumadoras casadas con fumadores versus mujeres no fumadoras casadas con no fumadores) fueran exactamente las mismas, la razón de probabilidades o riesgo relativo sería 1.0. Si ocurrieran más cánceres de pulmón en mujeres no fumadoras casadas con cónyuges fumadores que en mujeres no fumadoras casadas con cónyuges no fumadores, el riesgo relativo sería mayor que 1.0.

Actualmente, existen al menos 32 estudios publicados en la literatura que evalúan las tasas de cáncer de pulmón en mujeres en función de los hábitos de tabaquismo de sus maridos. El primero de esos estudios se publicó en 1981 y los dos últimos se publicaron en 1992. Trece de los estudios se realizaron en los Estados Unidos y 19 proceden del extranjero. La mayoría evalúan las tasas de cáncer de pulmón en mujeres no fumadoras casadas con hombres fumadores; un estudio evalúa datos sobre una población mixta de hombres y mujeres; algunos contienen datos limitados sobre hombres no fumadores casados con mujeres fumadoras. (Esos datos limitados, aunque se mencionaron de pasada, no se incluyeron en el análisis final de la evaluación del riesgo de cáncer de pulmón de la EPA).

Todos los estudios asumen, sin medir ni intentar cuantificar, que las esposas no fumadoras están expuestas pasivamente a los componentes residuales del ETS generados dentro del hogar y en otros lugares por sus cónyuges fumadores. Los estudios generalmente se basaron en respuestas a cuestionarios; no se determinaron los niveles reales de exposición a los componentes del ETS. Dichos cuestionarios siguen siendo los únicos datos disponibles para evaluar los efectos específicos potenciales del ETS en los no fumadores.

Los resultados de los estudios realizados en diversas partes del mundo variaron considerablemente (véase la Figura 1, anterior). Las razones no están del todo claras, pero se presume que otros factores del estilo de vida (exposición a la contaminación del aire, dieta, prácticas culinarias, variación genética racial, etc.) son variables importantes que influyen en el desarrollo del cáncer de pulmón.

Aunque tabuló datos resumidos de todos los estudios a nivel mundial, la EPA basó su evaluación de riesgo de cáncer de pulmón en solo 11 de los 13 estudios disponibles de los Estados Unidos. Debido a las diferencias sociales, culturales y raciales que existen entre áreas geográficas muy diversas, basarse solo en estudios de EE. UU. fue un enfoque razonable. Sin embargo, la EPA optó por excluir los dos estudios más recientes de EE. UU. simplemente porque se publicaron después de una fecha de corte arbitraria a principios de 1992. Curiosamente, uno de los estudios excluidos, de Stockwell et al. del Instituto Nacional del Cáncer, afirmó que para el cáncer de pulmón "no encontramos un aumento estadísticamente significativo en el riesgo asociado con la exposición al humo de tabaco ambiental en el trabajo o durante las actividades sociales".

Los datos de la razón de probabilidades de los 13 estudios de EE. UU. se presentan en la Tabla 1, anterior, y se expresan como el valor estimado de riesgo relativo. La EPA "ajustó" los datos publicados originalmente, en teoría corrigiendo la posible clasificación errónea de fumadores como no fumadores y otros factores. Esos "ajustes" se realizaron porque los cuestionarios sobre hábitos de tabaquismo son notoriamente limitados y a menudo inexactos, en gran parte porque fumar se ha convertido en un tabú social en este país, y los fumadores activos a veces niegan sus prácticas de tabaquismo al responder los cuestionarios. Para sus cálculos, la EPA también seleccionó "subconjuntos" de datos de los datos totales publicados inicialmente. La Tabla 1 proporciona tanto los datos ajustados por la EPA (a veces representando solo subconjuntos de datos seleccionados) como los datos originales de las publicaciones originales.

La magnitud del riesgo

Un riesgo relativo, o razón de probabilidades, se caracteriza como fuerte o débil según su magnitud o grado de asociación. Un riesgo relativo fuerte tiene una razón de probabilidades de 5.0 a 10.0 o más. Por definición convencional, los riesgos relativos débiles son aquellos en los que la razón de probabilidades está en el rango de 1.0 a 3.0 o menos. Tanto en los datos originales como en los datos ajustados por la EPA, todas las razones de probabilidades son relativamente pequeñas o débiles. Tres de los estudios tienen una razón de probabilidades inferior a 1.0 (lo que podría sugerir que ocurre menos cáncer de pulmón en no fumadores casados con fumadores que en no fumadores casados con no fumadores), y ninguno de los estudios informa un riesgo relativo fuerte.

¿Podría concluirse de estos datos que 10 de los estudios demuestran un pequeño aumento del riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón basándose en el historial de tabaquismo conyugal y tres de los estudios demuestran un efecto "protector" sobre la misma base? Para responder a esa pregunta, los científicos, incluidos los epidemiólogos, confían en la medición de lo que se denomina "significación estadística", que se refiere a si el resultado observado está relacionado con la variable estudiada (en este caso, un cónyuge fumador) y no se debe a una variación aleatoria o al mero azar.

La ciencia ha establecido reglas para determinar la significación estadística. Con raras excepciones, la convención científica ha establecido que algo es probablemente "verdadero" si no hay más de un 5 por ciento de posibilidades de que el resultado pueda atribuirse al mero azar. Una evaluación estadística comúnmente utilizada de esta medida de la probabilidad aleatoria es el intervalo de confianza.

Un intervalo de confianza es un rango numérico de valores que tiene una probabilidad específica de incluir el valor verdadero (en oposición al valor estimado) dentro de ese rango. Un intervalo de confianza del 95 por ciento indica que existe una probabilidad del 95 por ciento de que el resultado observado no haya ocurrido por casualidad y una probabilidad del 5 por ciento de que el resultado observado se deba únicamente al azar. Tomando el estudio de Buffler como un ejemplo de la Tabla 1, el riesgo relativo de desarrollar cáncer de pulmón en un no fumador que convive con un cónyuge fumador fue, según el cálculo publicado originalmente, de 0.80. Si este valor promedio se tomara solo, sin alguna prueba estadística asociada, se implicaría un efecto ""protector"" basándose en la razón de probabilidades promedio. Sin embargo, el intervalo de confianza para este estudio (con un nivel de confianza del 95 por ciento) fue de 0.34 a 1.81. En otras palabras, con un 95 por ciento de confianza, el efecto real o valor verdadero del riesgo relativo para este estudio fue cualquier razón de probabilidades dentro del rango de 0.34 a 1.81, aunque la distribución se ponderó alrededor de un promedio de 0.80. Interpretados de esa manera, los resultados tienen aproximadamente la misma probabilidad de mostrar un riesgo aumentado que de mostrar un riesgo disminuido de desarrollar cáncer de pulmón en función del historial de tabaquismo del cónyuge. Sin embargo, los valores de la razón de probabilidades en todos los estudios sobre el ETS son tan pequeños que cualquier otro factor menor podría alterar el resultado.

Cualquier resultado de razón de probabilidades cuyo rango de valores de confianza alcance o atraviese la unidad o 1.0 (el valor de riesgo cero aumentado) se considera, según las reglas científicas convencionales, estadísticamente no significativo. Para que un riesgo relativo sea significativo, el rango de valores del intervalo de confianza debe ser completamente mayor o menor que un valor de referencia de 1.0. Las razones de probabilidades y sus intervalos de confianza inclusivos para todos los estudios de cáncer de pulmón por ETS de los Estados Unidos se muestran gráficamente en la Figura 2 anterior. Utilizando los resultados originales informados para los 13 estudios de los Estados Unidos, los 13 estudios no lograron demostrar una relación estadísticamente significativa entre el tabaquismo conyugal y el cáncer de pulmón en no fumadores. Utilizando los datos ajustados por la EPA, 10 de los 11 estudios empleados en el análisis de la EPA tampoco pueden mostrar un riesgo estadísticamente significativo.

Cuando una serie de datos epidemiológicos sugieren un efecto que a veces alcanza significación estadística y a veces no, puede ser útil combinar todos los datos de todos los estudios en un análisis exhaustivo. Esa combinación de datos se denomina ""metaanálisis"". La EPA combinó los resultados ajustados de 11 estudios en dicho metaanálisis. El riesgo relativo resultante o la razón de probabilidades para los valores combinados de todos estos estudios fue de 1.19, con un intervalo de confianza del 90 por ciento de 1.04 a 1.35. Basándose en la combinación de datos o metaanálisis, la EPA concluyó que existía un 19 por ciento más de probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón si usted era un no fumador casado con un cónyuge fumador, aunque 10 de los 11 estudios de los que se derivaron los datos no revelaron un efecto estadísticamente significativo, incluso después de ser ajustados por la EPA.

Manipulación de Datos

¿Es el metaanálisis de la EPA una manipulación científicamente válida de los datos? La combinación de datos y la realización de un metaanálisis son procedimientos válidos bajo circunstancias apropiadas. Pero para que el resultado de su metaanálisis fuera ""válido"" y ""estadísticamente significativo"", la EPA primero tuvo que ajustar los datos tal como se publicaron originalmente en la literatura revisada por pares y, en segundo lugar, tuvo que ampliar los intervalos de confianza a un nivel científicamente poco convencional del 90 por ciento.

Cuando se combinan varios estudios, los intervalos de confianza generalmente se ""reducen"" o se ""ajustan"" para evaluar la significación; la EPA hizo exactamente lo contrario y, al hacerlo, disminuyó el valor científico de su informe. Bajar los estándares estadísticos para hacer válidos resultados que de otro modo carecerían de sentido es una práctica científica inusual y dudosa. En el pasado, la EPA ha empleado niveles de confianza del 95 por ciento como medida de validez científica. Si la EPA lo hubiera hecho en este caso, o si no hubiera ajustado los datos originales, su análisis no habría tenido el mismo resultado. Si la EPA hubiera incluido todos los datos publicados disponibles y no solo 11 de 13 estudios, su evaluación de resultados también habría sido diferente. La manipulación de datos de esta manera para desarrollar significación estadística permitió a la EPA declarar el tabaquismo pasivo como un carcinógeno del Grupo A, la clasificación más alta posible. Sin los recálculos y manipulaciones, la EPA no habría cumplido *ninguno* de los tres criterios clásicos para establecer el riesgo.

Un riesgo relativo de 1.19, incluso si los datos no fueran manipulados, es extremadamente débil. Es de la misma magnitud general que el riesgo que enfrenta un ciudadano estadounidense de morir en un accidente de bicicleta a lo largo de su vida. Es un riesgo menor que el asociado con el desarrollo de cáncer de colon por beber agua clorada, que se encuentra en la mayoría de los suministros de agua de las ciudades de EE. UU. Generalmente se acepta en la literatura médica que cada vez que un riesgo relativo es menor de 2.0, existe la clara posibilidad de que el hallazgo sea un artefacto y una consecuencia de la influencia de factores de confusión.

Por ejemplo, muchos estudios indican que los factores dietéticos por sí solos pueden influir en la tasa de desarrollo de cáncer de pulmón tanto en fumadores como en no fumadores, a través de un riesgo relativo en el rango del 20 al 30 por ciento aproximadamente, la misma magnitud relativa de riesgo atribuida al ETS por la EPA. Múltiples informes del Instituto Nacional del Cáncer y otros demuestran que, debido a sus estilos de vida, las dietas de los fumadores tienden a ser deficientes en betacaroteno, vitaminas A, C y E, folato, selenio y otros nutrientes conocidos por ser anticancerígenos. Además, los fumadores tienen niveles sanguíneos más bajos de betacaroteno y otros nutrientes de lo que se puede explicar solo con la dieta. Característicamente, los fumadores exhiben otros comportamientos de alto riesgo que reflejan un estilo de vida poco saludable. Aunque el grado en que los cónyuges no fumadores comparten tales comportamientos de alto riesgo no se ha cuantificado extensamente y actualmente está en estudio, es de sentido común que muchos de los diversos riesgos, especialmente los dietéticos, podrían compartirse.

A medida que las personas envejecen, tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, así como otros tipos de cáncer. La edad se convierte entonces en una variable de confusión muy importante en cualquier estudio que evalúe el efecto de un agente ambiental en el desarrollo del cáncer de pulmón. El análisis de la EPA, así como algunos de los informes originales, no controlaron esta importante variable.

Existen más de 20 factores de confusión que han sido identificados como importantes para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón. Cuando el riesgo relativo sugerido es muy bajo, como ocurre en el tabaquismo pasivo, una sola variable no controlada o no contabilizada puede causar una interpretación totalmente espuria. La evaluación de riesgos de la EPA reconoció que los factores de confusión son importantes para cualquier evaluación del ETS como posible carcinógeno. Sin embargo, su preocupación por los factores de confusión fue extremadamente limitada y su influencia se evaluó empleando un modelado de datos mediante un método aún no probado ni verificado por la revisión por pares convencional. La EPA, en esencia, ignoró sus propias directrices y requisitos establecidos para descartar la confusión como una explicación alternativa de una asociación antes de basar la inferencia causal en los resultados epidemiológicos. Hasta que los estudios tomen en consideración estas variables, nunca sabremos los verdaderos riesgos de la exposición al ETS.

Salvaguardando el Futuro

La EPA, aparentemente a petición propia, se sometió recientemente a una revisión para identificar cómo podría utilizar mejor la ciencia sólida como base para sus decisiones políticas. Esa revisión, publicada como ""Salvaguardando el futuro: ciencia creíble, decisiones creíbles"", criticó a la EPA e incluyó un conjunto de pautas para mejorar la calidad de la ciencia en sus evaluaciones de riesgo.

Con su documento sobre el tabaquismo pasivo, la EPA ignoró las sugerencias de su propia revisión. La integridad científica se vio comprometida, si no directamente abusada, por la forma en que se generó esta evaluación de riesgos. Abusar de la integridad científica y generar resultados ""científicos"" defectuosos mediante manipulaciones, suposiciones y extrapolaciones conduce al desarrollo de programas erróneos con un costo enorme para nuestro gobierno y para los contribuyentes. De hecho, el costo para el propio proceso científico es aún mayor. La ciencia debe dictar qué políticas deben establecerse; las políticas predeterminadas no deben dictar cómo debe interpretarse la ciencia. Tenemos muchos problemas en el medio ambiente, algunos de los cuales tienen un impacto biológico mucho mayor que nuestra posible exposición a los constituyentes residuales del ETS. La EPA tiene la tarea de abordar esos problemas de manera crítica, objetiva y honesta. Comprometer la credibilidad de la EPA ajustando la ciencia nos deja con un recurso importante sustancialmente disminuido. Necesitamos y merecemos algo mejor. ¿La realidad y los hechos alguna vez alcanzarán a la ciencia política en la EPA?

Regulación: The Cato Review of Business & Government (1993 #3)

Gary L. Huber es profesor de medicina en el Centro de Salud de la Universidad de Texas en Tyler, Texas. Robert E. Brockie trabaja en el Hospital Presbiteriano y de Médicos en Dallas, Texas. Vijay K. Mahajan es profesor de medicina en el Hospital St. Vincent’s en Toledo, Ohio.