Medicina Basada en Evidencia
¿Están los médicos simplemente confiando en la intuición?
Nadie pretende que la medicina sea fácil. Si hay algo en lo que deberíamos poder confiar es en que los médicos utilizan evidencia, no corazonadas. Tomamos ciertos medicamentos porque se nos dice que funcionan. Nos sometemos a una operación porque nos cura, ¿verdad? Quizás sí, quizás no.
Cuando se trata de medicamentos, a menudo hay muy poca evidencia sólida de que marquen una diferencia a largo plazo en la calidad de nuestras vidas. De hecho, a lo largo de los años hemos visto lo contrario. Se nos dice que los medicamentos se prueban para demostrar que son seguros y efectivos antes de ser aprobados por la FDA. La desventaja de los estudios clínicos es que no son estudios del mundo real. El hecho de que un medicamento conduzca a una mejora estadísticamente significativa no garantiza el efecto deseado de una vida más larga y saludable para nosotros.
Los médicos a menudo se ven obligados a escribir recetas basadas en la fe, el sesgo, el incentivo financiero o incluso una suposición educada. Eso debería ser suficiente para asustarnos a la mayoría de nosotros. El hecho es que, al reconocer que la medicina es como lanzar los dados, puede ser algo bueno. Muchos médicos buscan cada vez más brindarnos a nosotros, sus pacientes, la mejor atención posible y están explorando la medicina basada en la evidencia. Se necesita valor para explorar y observar de manera dura, fría y empírica qué funciona y qué no, y cómo discernir entre ambos.
No basta con demostrar que una prueba de sangre o una tomografía computarizada detectan el cáncer, por ejemplo. También debemos saber si la detección temprana de ese cáncer marcaría una diferencia en nuestra capacidad para responder al tratamiento o si simplemente significa que podríamos morir en el mismo punto, pero enterarnos de nuestra enfermedad antes de lo que lo habríamos hecho sin la prueba. El estrés de un diagnóstico por sí solo a menudo provoca una gran angustia emocional.
La medicina basada en la evidencia implica el uso de volúmenes de estudios y un escepticismo de "muéstramelo" para responder a tales preguntas. Se está enseñando, con diversos grados de éxito, en todas las facultades de medicina de Norteamérica. A menudo tiene éxito en derribar algunas de las creencias más arraigadas en la atención médica. Por ejemplo, la idea de que la terapia de reemplazo hormonal a largo plazo ayuda a prevenir enfermedades cardíacas en mujeres. No solo se ha descubierto que esto es falso, sino que algunos de los medicamentos de reemplazo hormonal han demostrado causar cáncer después de muchos años.
Otro ejemplo es que muchos médicos administran medicamentos antiarrítmicos a todas las personas que experimentan un latido cardíaco irregular después de un ataque cardíaco. Experimentar tal cosa podría resultar rápidamente fatal. Luego, un ensayo aleatorizado mostró que los pacientes con un caso leve de latido cardíaco irregular tenían más probabilidades de morir si se les administraba el medicamento que aquellos que no lo recibían. Muchos médicos ahora prescriben con mayor juicio, aunque el tratamiento aún puede salvar vidas en el caso de arritmias graves.
Medicina basada en la evidencia
Los defensores creen que la medicina basada en la evidencia puede ir mucho más allá. Podríamos reducir la dependencia de la opinión de expertos y anular las suposiciones erróneas e incluso los incentivos financieros que subyacen a muchas decisiones.
"Esta es una forma completamente nueva de ver el mundo", dice el Dr. Gordon Guyatt de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario. Él acuñó el término basado en la evidencia y es un pionero del movimiento. La medicina, después de todo, debería ser un servicio personalizado que se construya alrededor de la singularidad de cada paciente y la capacidad del médico para diseñar la atención en consecuencia.
El Dr. Mark Tonelli, especialista en cuidados pulmonares de la Universidad de Washington en Seattle, dice: "Me preocupa formar una generación de médicos que no tienen las otras habilidades que necesitan para la práctica óptima de la medicina". "Pueden leer la literatura científica, entender las estadísticas, pero no entienden cómo eso debería influir en su tratamiento del individuo que tienen delante".
Algunas compañías de seguros son muy agresivas al usar argumentos basados en la evidencia para denegar el pago de tratamientos no probados, lo cual es un problema circular. ¿Cómo se crea la evidencia que las aseguradoras exigen si no se prueban los tratamientos no probados? Cualesquiera que sean los méritos de la medicina basada en la evidencia, tuvo un comienzo difícil. Cuando Guyatt comenzó a defenderla en la década de 1990, la llamó "medicina científica", pero rápidamente aprendió que si quieres iniciar una revolución, ayuda elegir el lema correcto.
Muchos de sus colegas se indignaron por el insulto implícito a su experiencia. Rápidamente lo cambió a "basado en la evidencia", y los ánimos se calmaron. Las ideas de Guyatt complementaron el trabajo de la Colaboración Cochrane; una red internacional de investigadores, médicos y otros que fue fundada en 1993 para recopilar y evaluar sistemáticamente el conocimiento encontrado en la investigación médica.
Las organizaciones tamizan todos los estudios científicos publicados sobre un tema en particular para tener una idea del campo. Los revisores consideran cuidadosamente el diseño de la investigación para determinar la solidez de la evidencia.
Guyatt y otro hombre, el Dr. David Sackett, querían ir un paso más allá asegurándose de que los médicos usaran la evidencia que se recopiló y clasificó. Muchos médicos están haciendo precisamente eso, pero ha habido algunas sorpresas desagradables. Considere el caso del Dr. Daniel Merenstein, un médico de Medicina Familiar, capacitado en la práctica basada en la evidencia. En 1999, Merenstein examinó a un hombre sano de 53 años que no mostraba signos de cáncer de próstata.
Como se le había enseñado, Merenstein explicó a su paciente que hay ventajas y desventajas de hacerse un análisis de sangre para el antígeno prostático específico (PSA). La prueba conduce a la detección temprana del cáncer de próstata, pero también a biopsias innecesarias e incluso a tratamiento. Con todos sus riesgos concomitantes de impotencia e incontinencia, para un cáncer que podría haber crecido muy lentamente. Para los cánceres de próstata agresivos, hay poca evidencia de que la detección temprana marque una diferencia en si el tratamiento puede salvarle la vida. Como resultado, el paciente no se hizo la prueba de PSA.
Desafortunadamente, varios años después, se descubrió que el paciente tenía un cáncer de próstata muy agresivo e incurable. Demandó a Merenstein por no ordenar una prueba de PSA, y un jurado estuvo de acuerdo a pesar de la falta de evidencia de que hubiera hecho alguna diferencia. La mayoría de los médicos declararon que habrían ignorado el debate y ordenado la prueba. Aunque Merenstein no fue declarado responsable, el programa de residencia que lo capacitó fue demandado por un millón de dólares.
Incluso los defensores de una práctica basada en la evidencia reconocen que el enfoque tiene límites. "Algunas cosas no pueden probarse en ensayos aleatorios, y algunas cosas son tan obvias que no lo necesitan", dice el Dr. Paul Glasziou, director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia en Oxford, Inglaterra.
Nunca ha habido ensayos aleatorios que demuestren que aplicar descargas eléctricas a un corazón que no late salva más vidas que no hacer nada. La administración de antibióticos para tratar la neumonía nunca se ha probado rigurosamente desde un punto de vista científico. Sin embargo, está claro para todos que si se quiere sobrevivir a un ataque de neumonía bacteriana, los antibióticos pueden funcionar. "Donde los ensayos aleatorios son más importantes es cuando se intenta afectar una afección a largo plazo, como un accidente cerebrovascular o cáncer", dice Glasziou.
Finalmente, la propia definición de medicina basada en la evidencia es algo así como un blanco móvil. Los médicos que animaban a sus pacientes femeninas a tomar terapia de reemplazo hormonal para prevenir problemas cardíacos más adelante estaban practicando una especie de medicina basada en la evidencia. La mejor evidencia disponible en ese momento eran estudios observacionales y similares, que sugerían un beneficio.
Por supuesto, cuando un ensayo controlado aleatorio demostró lo contrario, el consejo cambió. De todos modos, pocas personas niegan que la tendencia en medicina es cada vez más guiarse, si no gobernarse, por los datos; una idea que se extiende a otras áreas del campo médico.
La práctica basada en la evidencia se enseña ahora en enfermería, educación general e incluso filantropía. Es en la medicina donde la práctica tendrá el mayor impacto emocional. Todos los pacientes probablemente se beneficiarían si sus médicos estuvieran al tanto de los últimos datos, pero ninguno se beneficiaría de ser reducido a uno de esos puntos estadísticos. "Tienes que ser capaz de tomar una buena historia clínica y hacer un examen físico", dice Guyatt. "Y tienes que tener una comprensión de los valores y preferencias de los pacientes." Por mucho que algunos médicos deseen lo contrario, todavía hay tanto arte en la medicina como ciencia.