Osteoartritis y Artritis
Resumen
La osteoartritis (también conocida como enfermedad articular degenerativa) es una forma de artritis (inflamación de una articulación) causada por la degeneración del cartílago. Hasta cierto punto, la osteoartritis puede revertirse mediante cambios en la dieta, pero cualquier deformidad que se haya creado durará para siempre, a menos que la cirugía pueda ayudar a corregirla. El alivio del dolor puede ser necesario para el funcionamiento diario.
Prevención, Tratamiento y Alivio del Dolor
La osteoartritis (o enfermedad articular degenerativa), es uno de los tipos más comunes de artritis. Aunque antes se creía que se debía al desgaste de las articulaciones, la comunidad médica ahora reconoce que la osteoartritis es una enfermedad activa causada por la desregulación de los procesos normales de degradación y reparación del cartílago articular. Los pacientes con osteoartritis suelen presentar dolor, hinchazón y rigidez en las articulaciones que tiende a empeorar con el tiempo. El dolor empeora después de actividades con carga de peso y mejora con el reposo. La rigidez matutina es común. En el examen físico, los pacientes a menudo presentan sensibilidad a la palpación, agrandamiento óseo, crepitación al movimiento y/o limitación del movimiento articular. La inflamación suele ser leve y localizada en la articulación afectada. El proceso que conduce a estos síntomas no se comprende bien. Aunque antes se creía que era una enfermedad de la superficie del cartílago, ahora se sabe que la osteoartritis afecta toda la articulación, causando pérdida de cartílago, daño óseo, formación de espolones óseos e inflamación de los tejidos blandos.
El cartílago desempeña un papel importante en la función articular. Su naturaleza gelatinosa protege las articulaciones, actuando como amortiguador. Sin el cartílago en la articulación, el hueso literalmente roza con el hueso, lo que provoca dolor, deformidad, inflamación y limitación del movimiento en la articulación. El inicio de la osteoartritis puede ser sutil. La rigidez articular matutina suele ser el primer síntoma. A medida que la enfermedad progresa, hay dolor con el uso de la articulación afectada que empeora con la actividad prolongada y se alivia con el reposo. Por lo general, hay sensibilidad local, hinchazón de los tejidos blandos, crepitación articular (sonidos de crujidos), hinchazón, movilidad restringida y nódulos óseos.
Los hallazgos radiográficos muestran un estrechamiento del espacio articular (el área entre los huesos ocupada por el cartílago). Las articulaciones que soportan peso, como las rodillas, las caderas y la columna vertebral, así como las manos, son las articulaciones más afectadas por los cambios degenerativos de la osteoartritis. Estas articulaciones están sometidas a un mayor estrés debido al peso y al uso. Aunque la osteoartritis normalmente acompaña al envejecimiento, el cartílago osteoartrítico parece diferir en su composición química del cartílago envejecido "sano". Muchos expertos ahora creen que la osteoartritis es un trastorno causado por una susceptibilidad genética combinada con una lesión en la articulación.
Osteoartritis primaria y secundaria
La osteoartritis se divide en dos categorías: primaria y secundaria. En la osteoartritis primaria, el proceso degenerativo de "desgaste" ocurre después de que una persona cumple cuarenta años. Los efectos acumulativos de décadas de uso conducen a los cambios degenerativos al estresar la matriz de colágeno del cartílago. El estrés en el cartílago da como resultado la liberación de enzimas que destruyen los componentes del cartílago. Con el envejecimiento, la capacidad de restaurar y fabricar estructuras cartilaginosas normales disminuye. Entonces, lo que quiero decir es que el envejecimiento es la causa principal de la osteoartritis. Pero, el hecho de que esté envejeciendo no significa que tenga que sufrir el dolor de la osteoartritis. La osteoartritis secundaria se asocia con algún factor predisponente que es responsable de los cambios degenerativos. Los factores predisponentes en la osteoartritis secundaria incluyen: anomalías hereditarias en la estructura o función articular; traumatismos (fracturas a lo largo de las superficies articulares, cirugía, etc.); presencia de cartílago anormal; y enfermedad inflamatoria previa de la articulación (artritis reumatoide, gota, etc.).
Factores contribuyentes
Las caderas y las rodillas son las articulaciones más comúnmente afectadas por la osteoartritis. Se cree que esto se debe a factores evolutivos. (A medida que el hombre evolucionó hacia un caminante erguido, las articulaciones de las extremidades inferiores no se desarrollaron de una manera que soportara el peso/estrés adicional. De manera similar, la osteoartritis en los dedos es probablemente atribuible al desarrollo de un agarre en forma de pinza que ejerce un estrés anormal en las articulaciones de los dedos). Si bien los factores evolutivos pueden ser la causa principal de la afección, la biomecánica local influye en última instancia en el sitio y la gravedad de la osteoartritis. A lo largo de la vida, el cartílago experimenta un ciclo de degradación y reparación. En la osteoartritis, la función de reparación se ralentiza o se vuelve ineficaz. Como resultado, el revestimiento de la articulación se adelgaza.
Modalidades de tratamiento
No existe una cura conocida para la osteoartritis. Sin embargo, el tratamiento diseñado para cada paciente individual puede reducir el dolor, mantener y/o mejorar la movilidad articular y limitar la discapacidad funcional. Si bien algunos factores contribuyentes no pueden modificarse (evolución, genética), hay muchas formas de abordar la progresión de la osteoartritis. Estas incluyen mecanismos de afrontamiento físicos y psicosociales, y el uso de medicamentos.
Mecanismos de afrontamiento físicos y psicosociales
Estos incluyen ejercicios para fortalecer las articulaciones, dieta y otros factores del estilo de vida, todos los cuales son útiles para aliviar los aspectos físicos y emocionales de la osteoartritis. Se debe alentar a los pacientes a participar en programas de autocontrol, ya que las personas que participan en estos programas informan disminuciones en el dolor articular y la frecuencia de las visitas al médico relacionadas con la artritis, aumentos en la actividad física y una mejora general en la calidad de vida.
Medicamentos
Analgésicos y Antiinflamatorios
AINES
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de fármacos comúnmente utilizados para tratar la osteoartritis debido a sus propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Los AINE inhiben las enzimas Cox-1 y Cox-2 (ciclooxigenasa), que catalizan el ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos. El ácido araquidónico se libera de los fosfolípidos de la membrana como respuesta a estímulos inflamatorios. La eficacia de los AINE difiere de un paciente a otro. Esto se debe probablemente a las diferencias farmacocinéticas entre los distintos AINE.
Mediante la inhibición de la enzima Cox-1, los AINE pueden causar irritación estomacal, sangrado, retención de líquidos y disminución de la función renal. Dado que los AINE se unen a las proteínas plasmáticas, pueden ser desplazados o pueden desplazar a otros fármacos unidos a las proteínas plasmáticas, como la cumarina, el metotrexato, la digoxina, la ciclosporina, los agentes antidiabéticos orales y los fármacos sulfamida. Esta interacción puede potenciar los efectos terapéuticos o tóxicos de cualquiera de los fármacos.
Los AINE (en particular la indometacina) pueden interferir con el control farmacológico de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca en pacientes que toman antagonistas beta-adrenérgicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o diuréticos. El uso a largo plazo de AINE puede tener un efecto perjudicial sobre la función de los condrocitos. Los efectos adversos de los AINE (que pueden ocurrir en cualquier momento) incluyen insuficiencia renal, disfunción hepática, hemorragia y ulceración gástrica.
Inhibidores de la COX-2
Una subclase relativamente nueva de AINE, conocida como inhibidores de la COX-2, funciona bloqueando la enzima ciclooxigenasa 2, que está involucrada en la vía de la inflamación. Al preservar la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1), se supone que se reduce la toxicidad gastrointestinal. Debido a su proclamada reducción de los efectos secundarios gastrointestinales, los inhibidores de la COX-2 han acaparado una gran parte del mercado de medicamentos para la osteoartritis.
Desafortunadamente, estudios recientes han indicado que los inhibidores de la COX-2 pueden aumentar el riesgo de problemas cardiovasculares, incluida la angina, el infarto de miocardio y cerebral, la trombosis y la muerte súbita, hasta cuatro veces más que los AINE tradicionales. Una revisión de más de 48,000 pacientes que tomaban rofecoxib reveló que el 0.52% de los pacientes que tomaban una píldora de placebo inactiva tenían un ataque cardíaco cada año. La tasa anual de ataque cardíaco fue del 0.74% para los pacientes que tomaban rofecoxib. Una teoría para esto sostiene que la enzima Cox-1 desempeña un papel en la prevención de la formación de coágulos que conducen a problemas cardiovasculares.
La afirmación de que los inhibidores de la COX-2 (rofecoxib, celecoxib) no inducen hemorragia en el tracto gastrointestinal superior también está en disputa. Si bien los estudios confirman que los inhibidores de la COX-2 causan menos eventos gastrointestinales que los AINE tradicionales a corto plazo, aún no se sabe qué efectos a largo plazo tendrán estos fármacos sobre la mucosa gástrica.
Noticia importante de septiembre de 2004
Vioxx, el inhibidor de la COX-2 fabricado por Merck, ha sido retirado del mercado debido a los graves efectos secundarios letales causados por ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.
Acetaminofén
El acetaminofén se receta a menudo para aliviar el dolor leve a moderado de la artritis. El fármaco posee propiedades analgésicas y antipiréticas, pero no es antiinflamatorio. Por esta razón, generalmente se puede combinar de forma segura con un medicamento antiinflamatorio para aliviar el dolor. Una sobredosis puede causar daño hepático que puede ser lo suficientemente grave como para provocar insuficiencia hepática y la muerte. Este daño ocurre de manera dependiente de la dosis y es la principal causa de insuficiencia hepática de aparición rápida en los EE. UU., Canadá y el Reino Unido.
El uso a largo plazo puede provocar enfermedad renal.
Para el adulto sano promedio, la dosis máxima recomendada de acetaminofén en un período de 24 horas es de cuatro gramos (4000 mg) u ocho pastillas de fuerza extra. (Cada pastilla de fuerza extra contiene 500 mg y cada pastilla de fuerza regular contiene 325 mg). Sin embargo, un paciente que bebe más de dos bebidas alcohólicas al día no debe tomar más de dos gramos de acetaminofén en 24 horas. Para los niños, la dosis se basa en el peso y la edad.
Una dosis única de 7 a 10 gramos de acetaminofén (14 a 20 tabletas de concentración extra) puede causar daño hepático en un adulto sano promedio. (Esta cantidad es aproximadamente el doble de la dosis máxima recomendada para un período de 24 horas). En niños, una dosis única de 140 mg/kg de peso corporal de acetaminofén puede provocar daño hepático. Sin embargo, se ha informado que cantidades de acetaminofén tan bajas como 3 a 4 gramos en una dosis única o 4 a 6 gramos en 24 horas, han causado daño hepático grave, a veces resultando en la muerte. Ciertas personas, por ejemplo, aquellas que beben alcohol regularmente o aquellas con hepatitis C, son más propensas que otras a desarrollar daño hepático inducido por acetaminofén.
Cortisona
La cortisona se puede inyectar directamente en la articulación para aliviar la inflamación y la hinchazón severas. Una inyección de cortisona puede proporcionar un alivio casi inmediato para una articulación sensible, hinchada o inflamada. Sin embargo, dado que los corticosteroides pueden degradar el cartílago y desmineralizar el hueso, solo deben usarse rara vez. El uso crónico de corticosteroides puede resultar en aumento de peso, hipertensión, susceptibilidad a infecciones, fragilidad capilar, acné, crecimiento excesivo de vello, cataratas, glaucoma, diabetes, atrofia muscular, aterosclerosis acelerada, irregularidades menstruales, irritabilidad, insomnio y psicosis. Dado que los esteroides parecen causar la muerte prematura de los osteoblastos y ralentizar su reemplazo, la osteoporosis y el daño óseo son de particular preocupación. El uso a largo plazo también puede afectar las células cerebrales, causando pérdida de memoria. Ciertos efectos secundarios como la hipoglucemia, el edema y la hipertensión se pueden minimizar con el tratamiento.
Glucosamina y Condroitina
La glucosamina y la condroitina son dos suplementos populares para la artritis y a menudo están disponibles en forma combinada. Si bien muchos estudios han indicado que estos suplementos pueden aliviar a quienes padecen artritis, se requiere más investigación para determinar el mecanismo preciso que explica la reducción del dolor. La continua demanda de glucosamina y condroitina por parte de los consumidores sugiere de manera muy contundente que muchas personas obtienen un beneficio medible de su uso.
Si bien la glucosamina se produce naturalmente en el cuerpo, su producción disminuye con la edad. Los defensores de la glucosamina sugieren que reemplazar esta glucosamina permite que el cartílago articular se repare a sí mismo a través de los siguientes mecanismos:
- contribución a la construcción de proteoglicanos y glicosaminoglicanos
- estimulación de condrocitos
- regulación del metabolismo del cartílago.